ETUDE DE LA DEXAMETHASONE COMME ADJUVANT AUX ANESTHESIQUES LOCAUX DANS LE BLOC AXILLAIRE ECHOGUIDE

Rappels anatomiques 

Anatomie descriptive de la région axillaire 

 Le creux de l’aisselle, ou fosse axillaire, est situé en avant de l’omoplate (ou scapula), entre la paroi thoracique et le bras. C’est une région de passage pour les vaisseaux et les nerfs destinés au membre supérieur. (Figure 1)

Contenant

 De forme pyramidale tronquée, la région axillaire présente à décrire 4 parois, une base et un sommet : – La paroi antérieure avec deux plans musculaires superposés : le muscle grand pectoral et le plan clavi-pectoro-axillaire comprenant le muscle sous clavier (subclavius), le muscle petit pectoral (pectoralis minor), tendu de la coracoïde vers les 3, 4, et 5èmes côtes. – La paroi postérieure avec les muscles sous-scapulaire (subscapularis), et petit rond (teres minor) en arrière, l’espace omo-huméral, où passent en dehors le nerf axillaire et les vaisseaux circonflexes postérieurs et en dedans les vaisseaux circonflexes scapulaires, le muscle grand-rond (teres major) et le muscle grand dorsal (latissimus dorsi) – La paroi interne ou paroi thoracique latérale, recouverte par le muscle grand dentelé (serratus anterior), qui est tendu du bord spinal de l’omoplate aux 10 premières côtes, et sur lequel cheminent le nerf du grand dentelé et les vaisseaux thoraciques latéraux. – La paroi externe comprenant l’humérus, la longue portion du biceps (bord supérieur de la glène > coulisse bicipitale), la courte portion du biceps et le coraco-brachial. – La base qui comprend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le relief des bords inférieurs des muscles grand pectoral en avant et grand dorsal en arrière, dont les aponévroses sont reliées entre elles par l’aponévrose de la 6 base de l’aisselle, qui comprend deux feuillets (aponévrose superficielle et aponévrose profonde), qui répond au paquet vasculo-nerveux. – Le sommet ou espace sous-claviculaire, est un défilé osseux compris entre: en avant la clavicule et muscle sous-clavier, en arrière et en dehors le bord supérieur de l’omoplate et le processus coracoïde et en dedans la 1ère côte et 1ère digitation du grand dentelé. 

Contenu 

La fosse axillaire contient l’artère et la veine axillaires, les troncs secondaires du plexus brachial, et les ganglions de drainage du membre supérieur et du sein. – L’artère axillaire : fait suite à l’artère sous-clavière au sommet du creux axillaire, qu’elle traverse jusqu’à sa base où elle se poursuit par l’artère brachiale. Elle donne six (6) branches collatérales importantes : thoracique supérieure, thoraco-acromiale, thoracique latérale, sous-scapulaire, circonflexe humérale antérieure et circonflexe humérale postérieure. – La veine axillaire : située en dedans de l’artère, elle est formée par l’union des deux veines humérales. La veine axillaire reçoit les veines satellites des artères collatérales de l’artère et la veine céphalique, dans laquelle se jettent le plus souvent les veines thoraco-acromiales. – Le plexus brachial (voir paragraphe 1-2) – Les ganglions lymphatiques : au nombre de 12 à 13, les ganglions lymphatiques de l’aisselle sont répartis en 5 groupes principaux : latéral (ou huméral), postérieur (ou scapulaire), antérieur, central entre les 2 groupes précédents et apical (ou sous- claviculaire), près du sommet de l’aisselle. La figure 1 montre l’anatomie de la région axillaire. 

Anatomie du plexus brachial 

 Le plexus brachial est composé des branches ventrales des racines de C5 à T1 avec une collatérale éventuelle issue de C4 ou une collatérale T2 Lorsque ces branches arrivent entre les muscles scalènes, elles vont se diviser en trois troncs : ✓ Supérieur : issu de C5 et C6 ✓ Moyen : formé par C7 ✓ Inférieur : issu de C8 et T1 Ces troncs donnent chacun deux branches : une dorsale et une ventrale en arrière de la clavicule. Ces branches séparent le plexus en deux plans : antérieur et postérieur. Les branches dorsales se réunissent pour former le faisceau postérieur. Les branches ventrales des troncs supérieur et moyen donnent le faisceau latéral. La branche ventrale du tronc inférieur donne le faisceau médial. Ensuite au bord latéral du petit pectoral (inséré sur le processus coracoïde) les faisceaux vont donner leurs branches terminales. Le faisceau postérieur donne le nerf axillaire et le nerf radial Le faisceau latéral donne la racine latérale du nerf médian et le musculo- cutané. Le faisceau médial donne la racine médiale du nerf médian, le nerf ulnaire et les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras. 

Le nerf axillaire

 Branche de division latérale du faisceau postérieur, il assure l’innervation musculaire du deltoïde et du muscle petit rond et l’innervation cutanée de la face externe de l’épaule et du bras jusqu’au tiers moyen. 

Le nerf radial 

Il est le nerf de tous les muscles dorsaux du membre supérieur en dessous de l’épaule et assure l’innervation cutanée de la face postérieure du bras, du coude, de l’avant- bras et de la partie latérale de la main. 

Le nerf médian 

Il chemine à la partie proximale du bras dans le canal de Cruveilhier puis passe au lis du coude dans la gouttière bicipitale médiale où il va donner les nerfs articulaires pour la face antérieure et médiale du coude. Puis après être passé sous le canal carpien il donne des branches sensitives pour la face palmaire des trois premiers doigts et la moitié externe de quatrième doigt. 

Le nerf musculo-cutané 

Il s’agit du nerf des muscles de la loge antérieure du bras et il assure l’innervation cutanée du bord latéral de l’avant-bras. 

Le nerf ulnaire 

Au niveau axillaire, il est profond et situé à la face interne de l’artère puis au niveau de la partie médiane du bras, il descend dans la loge postérieure. Au niveau du coude, il chemine dans la gouttière épicondylo-olécranienne médiale et donne une branche articulaire. Puis il entre dans l’avant-bras et donne quelques branches aux muscles fléchisseurs des doigts, traverse le canal de Guyon et se divise en deux branches au niveau de la main et une superficielle, pour l’innervation sensitive du bord ulnaire de la main. 

 Les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras Ils assurent l’innervation sensitive de la moitié interne du pli du coude et de l’avant-bras. 

Les branches collatérales 

Le plexus brachial donne de nombreuses branches collatérales [41]: – Le nerf thoracique long (nerf du grand dentelé), issu de C5, C6 et C7 ; – Le nerf dorsal de la scapula (nerf du muscle élévateur de la scapula et du muscle grand rhomboïde), issu de C5 ; 10 – Le nerf supra-scapulaire qui se détache du tronc supérieur du plexus brachial. Il est issu de C5-C6. Il innerve les muscles supra et infra-épineux et la peau de la partie postérieure de l’épaule ; – Le nerf du muscle sub-clavier, qui naît du tronc supérieur du faisceau postérieur ; – Le nerf thoraco-dorsal (nerf du muscle grand rond et du muscle grand dorsal) et les nerfs du muscle sus-scapulaire, qui naissent du faisceau postérieur; – L’anse des muscles pectoraux, qui est formée par des rameaux naissants des faisceaux latéral et médial. Le plexus brachial s’anastomose avec le plexus cervical par un rameau de C4, aux ganglions cervicaux et au nerf phrénique par un rameau issu de C5. Des variations anatomiques peuvent exister. Certaines anastomoses nerveuses entre branches terminales ont été décrites et sont à prendre en compte surtout pour les blocs distaux. C’est le cas des anastomoses entre l’ulnaire et le médian qui existent au niveau des bras dans 15 % des cas (anastomose de MartinGruber) et au niveau de la main dans 70 % des cas (anastomose de Richer Cannien).