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Prévention et dépistage du cancer du col de l’utérus
Vaccination
Plusieurs moyens de prévention du cancer du col utérin existent. Tout d’abord, des vaccins ont étés mis en place en France depuis 2007. Deux types de vaccins anti HPV existent : le Gardasil qui est un vaccin quadrivalent (HPV16, 18, 11, 6) et le Cervarix qui est un vaccin bivalent (HPV16 et 18). Ces vaccins sont recommandés chez la jeune fille de 11 à 14 ans et en rattrapage de 15 à 19 ans (36). Cependant, en France en 2011, le taux de couverture vaccinale du HPV a été estimé à 29,9% (37). Ce vaccin semble d’après plusieurs études très efficace et a permis de réduire la prévalence des infections à HR-HPV et des condylomes de 60% dans les pays où la couverture vaccinale est optimale (38).
Frottis cervico-utérin de dépistage
Recommandations
Le Frottis-cervico-utérin (FCU) est à l’heure actuelle l’examen de référence pour le dépistage du cancer du col de l’utérus dans le monde. C’est sa généralisation qui a permis de décroître la mortalité par cancer du col de l’utérus. Le FCU consiste en un prélèvement cytologique des cellules de l’endocol et de l’exocol effectué par un médecin ou une sage-femme, puis analysé grâce à différentes techniques en laboratoire.
En France, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), le dépistage du cancer du col de l’utérus doit être effectué par FCU à partir de 25 ans. Ces recommandations sont sorties en 2010, mais l’âge de début du dépistage est de 25 ans depuis un consensus de gynécologues en 1990 (39). Un deuxième frottis est réalisé à 1 an d’intervalle du premier, et si les deux premiers FCU ne relèvent pas d’anomalies, un rythme triennal de dépistage sera appliqué jusqu’à 65 ans (40). Le rythme triennal permet de compenser la faible spécificité du FCU qui est de 60% environ. A noter aussi que l’OMS donne la priorité au dépistage des femmes entre 30 et 49 ans (41).
Cependant, un texte publié par le Conseil National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) met en avant la nécessité dans des cas précis de s’adapter au contexte de la patiente pour adapter l’âge de début des FCU (42). L’âge aux premiers rapports sexuels (43), les partenaires multiples (44), et le tabagisme seraient à prendre en compte et permettraient d’envisager un dépistage ciblé entre 20 et 25 ans. Cependant le dépistage avant 20 ans est fortement déconseillé, peut importe la situation (42).
Organisation du dépistage en France
En France, jusqu’en 2018 ce dépistage était un dépistage spontané ou individuel (40), c’est à dire qu’il n’était pas organisé par l’État. Ce dépistage était alors à l’initiative du médecin ou de la sage-femme qui le pratique ou à la demande de la patiente. Des expérimentations d’un dépistage organisé ont été effectuées en France dans plusieurs régions (45) et en mai 2018 le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus a été annoncé par la Ministre des Solidarités de la Santé (46). Le dépistage sera donc organisé pour les femmes de 25 à 65 ans et a pour but d’améliorer de taux de couverture de ce dépistage qui n’est que de 60%, et de rationaliser et optimiser les pratiques. Pour se faire, des courriers seront envoyés aux femmes de 25 à 65 ans n’ayant pas fait de FCU depuis plus de 36 mois. Ce dépistage (le prélèvement et l’analyse cytologique) sera entièrement pris en charge par la sécurité sociale sans avance de frais sur simple présentation de la lettre d’invitation au dépistage. Concernant l’âge, il n’est toujours pas recommandé de débuter le dépistage avant 25 ans, exception faite de la Guyane où le dépistage peut être adapté notamment l’âge de début du dépistage, en fonction des « spécificités épidémiologiques et d’acces d’une partie de la population aux soins et a la prévention » (46).
Un point sur le dépistage en Europe et dans le monde
Le dépistage en Europe est assez hétérogène (47), mais commence globalement entre 20 et 30 ans, pour se finir vers 60 ans, cependant le dépistage commence avant 20 ans en Autriche, Luxembourg, Slovaquie et en Espagne. L’intervalle choisi entre 2 tests change considérablement selon les pays : 1 an au Luxembourg, contre 5 ans aux Pays Bas, ce qui fait que le nombre de FCU par femme sur une vie entière peut varier de 6 en Estonie, à plus de 50 en Allemagne. Le FCU est la principale méthode de dépistage. A noter qu’en Belgique, le dépistage débute à 25 ans et les FCU avant l’âge requis ont été déremboursés, et cela a permis une baisse du nombre de frottis en dehors des âges recommandés (48).
Technique et interprétation du FCU
Le FCU peut être réalisé par un médecin ou une sage-femme (49) (50). Le prélèvement est réalisé sous spéculum, de préférence en dehors des règles. Différents types de spatules existent et sont utilisables pour le FCU : spatule d’Ayre, spatule d’Ayslebury, écouvillon en coton, cytobrosse et cervexbrush. Le HPV infectant préférentiellement la zone de jonction entre l’endocol et l’exocol, il est nécéssaire de recueillir tout les types cellulaires en effectuant une ou plusieurs rotations de la brosse ou de la spatule dans l’orifice du col. Deux méthodes existent : le frottis conventionnel sur lame ou le frottis en phase liquide, la méthode en milieu liquide étant recommandée dans le cadre du dépistage organisé (46). Concernant le frottis conventionnel, les prélèvements recueillis par les spatules et brosses sont étalés sur une lame puis fixés et analysés. Pour le frottis en phase liquide le prélèvement est placé dans une solution spécifique de transport, la spatule et/ou la brosse étant vigoureusement secouées dans la solution. La solution est ensuite filtrée et les différents composants cellulaires sont analysés. Un prélèvement en phase liquide permet la réalisation d’un test de dépistage des HR HPV si nécéssaire.
L’interprétation du FCU se fait en fonction de la classification de Bethesda 2014 et comporte 4 parties : le caractère interprétable ou non du frottis, la technique utilisée, les anomalies des cellules retrouvées, des recommandations ou précisions si nécéssaire. Les anomalies des cellules sont de plusieurs types :
• ASC-US : atypic squamous cell of unkowned determination
• ASC-H : atypic squamous cell evocating high grade lesion
• AGC : atypies des cellules glandulaires
• LSIL : lésions épithéliales de bas grade
• HSIL : lésions épithéliales de haut grade
• cancer invasif
Ces anomalies cellulaires sont en corrélation avec avec les anomalies histologiques évoquées ci-avant et retrouvées lorsqu’un examen de diagnostic est nécéssaire. Les ASC-US et ASC-H correspondent en général à des atypies, les LSIL aux CIN1 et les HSIL aux CIN 2 et 3.
Conduite a tenir en cas de FCU anormal
Les examens de deuxième intention après un dépistage anormal sont (51):
• un test HPV (recherche de l’ADN des HR HPV) est recommandé comme une alternative à la répétition du FCU en cas de frottis ASC-US.
• Immuno-marquage : lors d’un résultat de FCU suspect ou présentant une lésion de bas grade, il peut être fait une analyse supplémentaire qui est le double immuno-marquage p16/ki67. Ces deux marqueurs, s’ils sont sur-exprimés, seraient le témoin d’une activité néoplasique (11).
• une colposcopie peut être proposée si les résultats du premier FCU montrent une lésion de haut grade, des atypies glandulaires, ASC-US avec un test HPV positif ; elle est également recommandée après un deuxième frottis ASC-US ou présentant des lésions de bas grade (frottis LSIL). La colposcopie permet de visualiser des zones d’anomalies cellulaires et si besoin de réaliser une biopsie pour avoir une classification histologique de la lésion.
Le dépistage précoce
Des chiffres
Alors que le taux de couverture de dépistage concernant l’âge cible de 25 à 65 ans est d’à peine 60%, il existe au contraire un phénomène de sur-dépistage des femmes jeunes chez qui on pratique des frottis sans que cela le soit recommandé. Selon l’HAS, d’après des données de 2006-2008, le taux de couverture du dépistage avant 25 ans était de 47,5% (40). Aussi, selon une étude nationale parue dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, en 2013 16,2% des 20-24 ans avaient eu un FCU dans l’année et 35,5% dans les trois ans (51). En tout, le dépistage en dessous de la tranche d’âge cible concernait 10,5% de tous les FCU remboursés en 2007 et 7,2% en 2013. Il semble qu’une tendance soit à la baisse et qu’une pratique plus raisonnée et équilibrée permettrait de se concentrer sur la tranche d’âge cible du dépistage du cancer du col de l’utérus.
Conséquences du dépistage précoce
Nous abordons maintenant les conséquences que peut avoir un dépistage précoce.
Premièrement, la corrélation cyto-histologique entre les FCU et les résultats histologiques des patientes jeunes est plus faible que dans la population plus âgée : dans une étude menée par Case and al (52) il a été montré que seulement 50% des frottis HSIL étaient révélateurs d’un CIN2 ou 3. La valeur prédicative positive du FCU chez la femme jeune n’est donc pas optimale.
Une étude britannique publiée en 2014 a mis en évidence l’inutilité d’un dépistage systématique à 20 ans, en comparant les données de dépistage du cancer du col de l’utérus au Pays de Galles, où le dépistage se fait à partir de 20 ans, et en Angleterre, où le dépistage débute à 25 ans. Cette étude met en évidence que le dépistage à partir 20 ans engendrerait un sur-traitement des jeunes femmes (53) du fait de l’augmentation des anomalies cytologiques dans cette tranche d’âge, sans pour autant permettre de réduire significativement l’incidence de ce cancer, ce qui est le but premier du dépistage. Ce constat a aussi été fait dans une étude rétrospective menée par Sasieni en 2009 (54), effectuée en comparant des patientes de 20 à 69 ans présentant un cancer du col de l’utérus à un groupe témoin, pour déterminer l’Odds Ratio du lien entre le dépistage par FCU et l’incidence du cancer à différents âge. Pour la tranche d’âge 20-24 ans, le dépistage ne permettait pas de réduire l’incidence des cancers jusqu’à 30 ans.
Or, ces anomalies cytologiques exigent des investigations diagnostiques (test HPV, colposcopies…) et des traitements curatifs dont le coût et l’impact psychologique sont à prendre en compte. Lorsque la lésion est confirmée par l’histologie, le traitement des néoplasies intra cervicales se fait via une conisation ou une vaporisation laser et peut engendrer certaines complications, en effet dans la même étude britannique, on retrouve un taux de 3,8% d’hémorragie sévère post-conisation. Au long terme, une conisation peut engendrer des comorbidités obstétricales comme une béance cervicale, et peut provoquer des menaces d’accouchement prématuré (55). L’impact psychologique est aussi à prendre en compte dans les conséquences d’un sur-traitement, par exemple, une étude a permis de montrer que les colposcopies sont associées à un taux de stress important pour les patientes (56).
On retrouve donc au final un test de dépistage moins efficace, amenant à des investigations supplémentaires ayant un coût et impact psychologique et pouvant mener au final vers un traitement lourd pour ces jeunes femmes.
Il est donc nécéssaire de se poser la question de l’intérêt d’un dépistage effectué chez les femmes de moins de 25 ans au vu des conséquences, surtout s’il est effectué sans prendre en compte l’histoire naturelle des lésions cervicales dans cette tranche d’âge.
Matériel et méthode
Question de recherche, objectifs et hypothèses
Ces constats concernant l’histoire naturelle du HPV chez la femme jeune et sur le frottis avant 25 ans permettent d’arriver à la question de recherche autour de laquelle s’articule ce mémoire : quelle est la place du frottis cervico-utérin avant 25 ans dans la pratique des professionnels de santé de ville habilités à le pratiquer?
L’objectif de cette recherche est de faire un état des lieux des pratiques des médecins (gynécologues et généralistes) et des sages-femmes concernant le FCU avant l’âge recommandé. L’autre objectif de cette recherche est d’identifier plus particulièrement les caractéristiques et motivations des professionnels de santé qui effectuent ce dépistage en dehors des recommandations.
Les hypothèses qui en découlent sont qu’à l’heure actuelle, les professionnels de santé ne respectent pas systématiquement les recommandations de l’HAS et que les professionnels de santé sont influencés dans leur pratique par des éléments comme l’âge aux premiers rapports, la multiplicité des partenaires, ou le tabac.
Type d’étude et matériel de recherche
Pour répondre à cette question de recherche, nous avons effectué une étude quantitative descriptive. Cette étude a été faite par le biais de questionnaires transmis aux professionnels libéraux étant habilités à pratiquer le FCU.
Le questionnaire a été réalisé via Google Form. Il est anonyme, comporte des questions fermés, ouvertes, ainsi que des questions à choix multiples (QCM), et des questions à échelles. En tout, 17 questions ont été posées.
Ce questionnaire comprends plusieurs parties et a recueilli les données suivantes : les caractéristiques des professionnels (âge, sexe, profession, lieu et mode d’exercice, diplômes complémentaires), une autre partie a permis de recueillir des chiffres sur la pratique du frottis cervico-utérin et a pour but de déterminer si le praticien pratique ou non le FCU précoce, cette partie comporte des QCM, deux cas cliniques et quelques questions à réponses courtes et permettra de comprendre les motivations des professionnels à réaliser le dépistage. La dernière question a pour but de donner au professionnel un positionnement plus critique, pour lui permettre de donner son avis sur la pratique du FCU avant l’âge de 25 ans. Une copie du questionnaire se trouve en annexe (Annexe I).
Population ciblée et recrutement
La population ciblée était l’ensemble des professionnels de santé exerçant en libéral et ayant le droit de pratique du frottis cervico-utérin, soit : les sages-femmes, les médecins généralistes, les médecins gynécologues.
Les professionnels de santé ont été contactés par le biais des réseaux de santé périnatale, et des associations de professionnels libéraux, qui ont diffusé le questionnaire à leurs membres, soit par mail, soit via leur newsletter. Les différents réseaux de santé et associations ayant diffusé le questionnaire à leurs membres sont :
• le réseau de santé périnatal parisien
• le réseau périnatal du Val de Marne
• le réseau PERINAT
• le réseau périnatal du Val d’Oise
• le réseau périnatal NEF
• l’association nationale des sages-femmes libérales
Les différents réseaux et associations ont été contactés via leurs sages-femmes coordinatrices, par mail, avec une lettre d’information destinée aux professionnels pour leur expliquer l’étude. (Annexe II)
Déroulement de l’enquête
Premièrement, le test aura été testé sur plusieurs professionnels de santé, pour s’assurer de la fluidité et de la bonne compréhension des questions.
La période de recueil des données officielle s’est étendue du 15 octobre 2018 au 20 février 2019. Les réseaux de santé périnatale d’Ile de France ont été tous contactés par mail, et 3 relances ont été faites.
Recueil des données et traitement des résultats
Les données ont été recueillies via Microsoft Excel, chaque questionnaire a été lu individuellement et chaque réponse reportée dans un tableur. Les réponses aux cas cliniques ont été analysées puis regroupées sous différentes catégories pour en tirer des données exploitables. Les logiciels libres OpenEpi ainsi que BiostatTGV ont été utilisés pour la partie statistique. Lors des tests statistiques, les différences étaient considérées comme significatives si la valeur p obtenue était inférieure à 0,05 (marge d’erreur de 5%). avons eu recours a deux tests différents : le test de Chi2 et le le test de Fisher.
Variables retenues
Pour décrire la population, les variables retenues sont :l’âge, le sexe, la profession, l’expérience, le mode d’activité, un diplôme ou formation complémentaire en gynécologie. Pour déterminer si le professionnel fait des FCU avant l’âge recommandé, ses réponses aux cas cliniques et aux questions sur sa pratique seront utilisées.
Considérations éthiques et réglementaires
Cette étude étant une étude auprès de professionnels et ne comportant aucune question stigmatisante, aucune autorisation préalable n’a été nécéssaire.
L’étude était soumise uniquement à l’accord des professionnels de santé invités à y participer, et était soumise a un strict anonymat.
Table des matières
I. Première partie : Revue de la littérature
1. Cancer du col de l’utérus et HPV
1.1 Epidémiologie du cancer du col de l’utérus
1.2 Histoire naturelle du HPV
1.3 De l’infection au cancer invasif du col de l’utérus
1.4 Particularités de l’infection à HPV chez la femme avant 25 ans
2. Prévention et dépistage du cancer du col de l’utérus
2.1 Vaccination
2.2 Frottis cervico-utérin de dépistage
2.2.1 Recommandations
2.2.2 Organisation du dépistage en France
2.2.3 Un point sur le dépistage en Europe et dans le monde
2.2.4 Technique et interprétation du FCU
2.2.3 Conduite à tenir en cas de FCU anormal
3. Le dépistage précoce
3.1 Des chiffres
3.2 Conséquences du dépistage précoce
II. Deuxième partie : l’étude et les résultats
1. Matériel et méthode
1.1 Question de recherche, objectifs et hypothèses
1.2 Type d’étude et matériel de recherche
1.3 Population ciblée et recrutement
1.4 Déroulement de l’enquête
1.5 Recueil des données et traitement des résultats
1.6 Variables retenues
1.7 Considérations éthiques et réglementaires
2. Résultats
2.1 Constitution de l’échantillon
2.2 Caractéristiques de l’échantillon
2.2.1 Sexe
2.2.2 Âge
2.2.3 Profession
2.2.4 Expérience
2.2.5 Médecins généralistes et Sages-Femmes avec un diplôme en gynécologie
2.3 Principaux résultats aux questions dans la population générale de l’étude
2.3.1 Dans votre pratique, à partir de quel âge commencez vous à effectuer le FCU ?
2.3.2 Quels éléments de l’anamnèse peuvent vous amener à effectuer un FCU à une femme jeune ?
2.3.3 Cas cliniques
2.3.4 Recommandations
2.3.5 Avis des professionnels
2.4 Résultats croisés : résultats dans les 2 populations dégagées par l’expérience
2.4.1 Motivations des professionnels de santé à effectuer un FCU avant 25 ans
2.4.3 Connaissance des recommandations
2.4.4 Certaines caractéristiques liées aux professionnel influencent-elles la pratique du FCU ?
III. Analyse et discussion
1. Critique de l’étude
1.1 Forces
1.2 Limites et biais
2. Analyse des résultats
2.1 Analyse de la population de l’étude
2.2 Etat des lieux de la pratique du dépistage du cancer du col de l’utérus avant 25 ans
2.3 Connaissance des recommandations de la HAS
2.4 Motivations des professionnels à effectuer le FCU avant 25 ans
2.4.1 Facteurs liés à la patiente et pouvant influencer sur l’âge du début du dépistage
2.4.2 Avis des professionnels sur les causes du dépistage précoce
2.5 Caractéristiques des professionnels pratiquant le FCU avant 25 ans
3. Implications et perspectives
Conclusion
Annexes
Bibliographie
Glossaire et Lexique
Résumé & Abstract
