GLAUCOME CHRONIQUE A ANGLE OUVERT

 RAPPELS SUR L’ANGLE IRIDO-CORNEEN 

Embryologie 

D’origine mésenchymateuse, l’angle irido-cornéen résulte du développement de la chambre antérieure. Ebauché dès la 8è semaine de la grossesse, l’angle irido-cornéen se forme progressivement. Comblé jusqu’au 5 ème mois par du tissu mésodermique embryonnaire, on distingue : – une partie externe faite de tissu conjonctif dense, futur trabéculum cornéo-scléral ; – une partie interne de tissu conjonctif lâche, futur trabéculum uvéal. Entre les deux, se délimite progressivement un espace, une fente, qui deviendra la chambre antérieure. L’angle va se former et s’approfondir progressivement du 5è mois jusqu’à la naissance. La fente située entre trabéculum cornéo-scléral et trabéculum uvéal primitif va progressivement atteindre l’éperon scléral. Le canal de Schlemm apparaît vers le 4è mois, sous forme d’un plexus vasculaire situé loin derrière l’angle dépendant des vaisseaux ciliaires antérieurs. Les aspects de vacuolisation de la couche endothéliale apparaissent au 5è mois. Ils sont contemporains de la différenciation du corps ciliaire et de la circulation de l’humeur aqueuse. La différenciation se fait entre le 4è et le 8è mois avec l’apparition des fibres collagènes et élastiques. L’éperon scléral apparaît au 4è mois alors que se différencient trabéculum scléral et trabéculum uvéal. La forme et l’orientation des structures trabéculaires sont probablement induites par des facteurs mécaniques pressionnels.

L’angle irido-cornéen

Il est issu de la réunion de quatre structures oculaires indissociables : la cornée et la sclère en avant, l’iris et le corps ciliaire en arrière. Il est constitué de deux parois et d’un sommet.

La paroi antéro-externe

Elle correspond à la jonction à la jonction cornéo-sclérale. On distingue d’avant en arrière, le versant cornéen et le versant scléral. 2 – Le versant cornéen correspond en majeure partie à l’anneau de Schwalbe qui forme la limite antérieure de l’angle, il se présente sous la forme d’un bourrelet translucide, parfois pigmenté et fait discrètement saillie dans la chambre antérieure. – Le versant scléral est composé de deux lignes annulaires en relief, le septum scléral en avant et l’éperon scléral en arrière, séparées par une dépression, la gouttière sclérale, contenant le canal de Schlemm, et tapissée par le trabéculum cornéo-scléral et uvéal. L’éperon scléral est une bande annulaire de condensation des fibres sclérales à orientation circulaire, de couleur blanc nacré, de section triangulaire. Sur le versant antérieur vient s’insérer le trabéculum cornéo-scléral, sur le versant postérieur les fibres longitudinales du muscle ciliaire. Son sommet est recouvert par le trabéculum scléral. 

La paroi postéro-interne

Elle constitue l’insertion de la racine de l’iris sur le corps ciliaire. La base de la racine de l’iris est la partie la plus fine, la moins pigmentée du rideau irien et la plus fragile. Immédiatement en avant de la racine de l’iris se trouve la bande ciliaire, partie gonioscopiquement visible du muscle ciliaire. 

Le sommet de l’angle

Il correspond en grande partie au muscle ciliaire. Triangulaire en coupe, il s’appuie sur la face postérieure de la sclère en arrière de l’éperon scléral auquel il est fermement lié et forme en avant la bande ciliaire en rejoignant la racine de l’iris qui le sépare de la chambre antérieure.Il est principalement constitué de trois chefs musculaires, qui divergent en arrière à partir de l’éperon scléral : – le faisceau externe (muscle de Brucke-Wallace), le plus long, qui se dirige en arrière jusqu’à l’ora serrata et forme le sommet du muscle ciliaire ; – le faisceau circulaire, annulaire (muscle de Rouget-Muller) ; – le faisceau interne, radiaire, qui s’insère sur l’éperon scléral et diverge vers les procès ciliaires

Le canal de Schlemm

Annulaire, il se situe dans la gouttière sclérale, limité en avant par le septum scléral, en arrière par le trabéculum scléral, en périphérie par l’éperon scléral. Il est rempli physiologiquement de l’humeur aqueuse. 3 Triangulaire à la coupe, arrondie en arrière, effilée vers l’avant, à lumière unique, parfois multiple, non uniforme, avec des varicosités et des refends. Le versant externe du canal voit s’implanter les canaux collecteurs externes efférents. Le versant interne ou mur interne est en contact étroit avec le trabéculum. 

Le trabéculum

C’est une bande triangulaire, à sommet antérieur, prolongeant l’endothélioDescemet cornéen, parallèle au limbe cornéo-scléral, qui tapisse l’angle irido-cornéen sur la totalité de sa circonférence. Triangulaire à la coupe, on décrit trois faces : – la face antéro-externe, entre l’anneau de Schwalbe et l’éperon scléral, en contact intime avec le mur interne du canal de Schlemm. – la face postéro-externe, depuis l’éperon scléral jusqu’à la racine de l’iris ; elle tapisse le sommet de l’angle et la paroi postéro-interne. – la face interne, de l’anneau de Schwalbe jusqu’à la racine de l’iris, directement au contact de l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure. L’analyse histologique décrit quatre constituants principaux du trabéculum : – le trabéculum cribriforme ou juxta-canalaire, – le trabéculum scléral ou cornéo-scléral – le trabéculum uvéal -les procès iriens ou trabécules iriens.