Rapports en arrière

Chez la femme, aucun fascia n’est nettement individualisé. La vessie et le vagin sont séparés par une lame tissulaire assez lâche qui est le septum vésico-vaginal. Il y a un segment antérieur répondant au vagin comprenant le col vésical et le trigone vésical.
Et un segment postérieur représentant le tiers de la base de la vessie qui répond à la portion vaginale du col utérin. Les deux organes restent séparés par un espace chirurgicalement clivable autorisant l’hystérectomie« intra-fasciale ». De chaque côté de la portion sus vaginale du col utérin se trouvent les paramètres (Figure n°04).

Rapports en haut

Le dôme vésical est en partie tapissé de péritoine. Par son intermédiaire, la vessie répond à la grande cavité péritoniale. Chez la femme se crée entre utérus et vessie un cul de sac inter vesico-utérin dont la profondeur varie en fonction de l’état de remplissage de la vessie.

VASCULARISATION DE LA VESSIE

Artères

La vascularisation artérielle de la vessie provient de trois pédicules :
– L’artère vésicale supérieure est formée de 3 à 4 branches qui naissent de la partie perméable de l’artère ombilico-vésicale.
– L’artère vésicale antérieure est née de la honteuse interne.
– L’artère vésicale inférieure provient chez la femme des branches vésico-vaginales venant de l’artère utérine (Figure n°05).

RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE LA RETENTION AIGUE DES URINES CHEZ LA FEMME

DEFINITION

La rétention aiguë des urines (RAU) se définit par l’impossibilité brutale et totale d’uriner pour la patiente alors que la miction en temps normal est facile, non douloureuse, complète et contrôlée.
C’est une urgence urologique très fréquente nécessitent un drainage urgent des urines.

PHYSIOPATHOLOGIE

La RAU peut être d’origine infectieuse, neurologique, traumatique ou médicamenteuse. Le résidu post-mictionnel pouvant donner une rétention complète. L’augmentation progressive du résidu diminue la capacité fonctionnelle de la vessie, entrainant une distension de la paroi vésicale (rétention vésicale avec distension). Cette augmentation crée un risque infectieux du fait de la stase urinaire, et finit par retentir sur le haut appareil (distension des cavités, insuffisance rénale).

DIAGNOSTIC POSITIF

SIGNES FONCTIONNELS

Le tableau de la RAU associe divers signes fonctionnels comprenant des éléments tels qu’une impossibilité d’uriner, puis une douleur sus pubienne de plus en plus intense et les besoins impérieux d’uriner permanents, devenant douloureux et n’aboutissant au mieux qu’à l’émission de quelques gouttes d’urines (6).
La rétention peut survenir après un long voyage en voiture, après s’être retenue longtemps d’uriner (circonstance qui peut être favorisée par un repas trop abondant ou trop arrosé), l’administration d’un médicament à base d’atropine (tels que les vasoconstricteurs nasaux), une constipation, une infection ou une intervention chirurgicale (7).
Il existe également des diagnostics difficiles du fait de conditions locales particulières (pannicule adipeux, ascite, traumatisme du bassin), lorsque la rétention se fait sur un mode non douloureux tels que la paraplégie récente, le coma, l’entérocystoplastie, ou encore lorsque tout contact est impossible avec le patient (démence, Parkinson évolué, aphasie).

EXAMEN CLINIQUE

L’examen doit être complet et débuté par la prise de la température, de la tension artérielle, et recherche l’existence d’œdème des membres inférieurs. Cet examen doit être réalisé rapidement dans un premier temps chez une patiente qui nécessite d’être soulagée en urgence. Cet examen clinique peut faciliter le diagnostic étiologique ou orienter le type de drainage.
L’examen physique recherche donc le globe vésical sous la forme d’une voussure hypogastrique arrondie, assez dure médiane, convexe vers le haut, immobile, mate à la percussion qui joue un rôle important car elle augmente le besoin d’uriner (8).

EXAMENS PARACLINIQUES

Les examens complémentaires sont le plus souvent inutiles, sauf en cas de difficulté de diagnostique qu’on demande les examens paracliniques nécessaires complétés par l’échographie de l’appareil urinaire (8).

Examens biologiques et bactériologiques

Ce sont des bilans sanguins et urinaires qui jouent un rôle important dans la recherche étiologique de la RAU.
Ces bilans sont :
– les bilans sanguins habituels comprenant la numération formule sanguine (NFS).
– les bilans rénaux qui sont constitués par l’ionogramme sanguin, l’urémie, la créatininémie.
– l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme.

Imageries

Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)

Elle peut montrer des lithiases urinaires.

Echographie

Elle confirme et mesure le globe vésical. Si un drainage sus pubien a été mis en place, on pourra réaliser par le cathéter une cystographie avec des clichés mictionnels.

Autres

– Examen urodynamique à la recherche d’une atteinte neurologique,
– Urétrocystoscopie,
– Cystomanométrie qui est un bilan urodynamique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il faut éliminer ce qui n’est pas une distension vésicale avant de porter le diagnostic de RAU.
Il faut toujours éliminer :
– Devant un globe, la distension gazeuse (tympanisme), l’ascite, la tumeur pelvienne (masse persistante après évacuation des urines tels que le kyste ovarien, le fibrome utérin) puis la rétention incomplète d’urine (qui est un globe vésical mou et indolore).
– Devant l’absence de miction, l’anurie ou il n’y a pas de miction car la vessie est vide, du fait d’une insuffisance rénale aiguë ou d’un obstacle urétéral bilatéral. Il n’y a pas de douleur, et l’examen clinique ne retrouve pas de globe. Au moindre doute, il faut faire un sondage vésical (8).

ETIOLOGIES 

Chez la femme les étiologies sont très variées :

LES CAUSES GYNECOLOGIQUES

Elles sont à rechercher systématiquement que ce soit par l’examen clinique ou par des examens paracliniques. Ces causes gynécologiques sont constituées par la rétroversion d’un utérus gravide qui comprime la vessie, le fibrome enclavé responsable de la compression de l’urètre, la tumeur maligne pelvienne comme la tumeur de l’ovaire et la RAU survenant en post-partum.

LES CAUSES UROLOGIQUES

Elles sont constituées par la cystite en premier puis la sténose du méat d’origine congénitale, le rétrécissement de l’urètre d’origine infectieuse ou traumatique ou iatrogène endoscopique par exemple. Il y a aussi la tumeur de l’urètre, le corps étranger de l’urètre observé surtout chez l’enfant, le calcul de l’urètre, la tumeur vésicale, la valve de l’urètre postérieur et la sclérose du col vésical.

LES CAUSES TRAUMATIQUES

Elles comprennent le traumatisme vertébro-médullaire avec lésions de la moelle épinière et la fracture du bassin où la RAU est due à la compression de l’urètre.

LES CAUSES NEUROLOGIQUES

Elles sont diverses et les causes varient selon les tranches d’âges qui peuvent être malformative, infectieuse, métastatique ou métabolique. Ces causes sont la méningite, la poliomyélite, la Sclérose en plaque (SEP), le zona chez les immunodéprimées, le tabès, le spina bifida, la neuropathie diabétique où la rétention est due à un défaut de sensation et de contractilité vésicale et la compression médullaire métastatique (rein, sein, poumon) par l’hernie discale ou un hématome médullaire.

LES CAUSES MEDICAMENTEUSES

Ces médicaments responsables d’une RAU sont l’atropine, les neuroleptiques et les antiparkinsoniens qui possèdent tous une propriété anti-cholinergique.

LES CAUSES ANORECTALES

Elles sont constituées par les hémorroïdes, très fréquentes pendant la période gravidique accompagnée de la rétroversion utérine. Il y a aussi la fissure anale, la constipation sévère avec fécalome, l’abcès péri-rectal et la tumeur rectale.

LES CAUSES CHIRURGICALES

Ces étiologies s’observent en postopératoire. Elles sont constituées par la rétention réflexe après cure d’hémorroïdes, l’hystérectomie, l’amputation du rectum par lésions des nerfs pelviens.

LES CAUSES PSYCHOGENES

Elles sont plus fréquentes chez la femme surtout hystérique. Chez l’enfant, la rétention est d’origine phobique ou anxieuse.

SURVEILLANCE ET SOINS

Il faut ne jamais déconnecter la sonde et le sac urinaire parce que cela peut entrainer une infection.
L’urine doit être évacuée et préciser sa couleur. En position allongée, la sonde est passée par-dessus de la jambe et non pardessous. Le méat urétral et l’ensemble des organes génitaux externes doivent être nettoyés deux fois par jour avec une solution antiseptique (10).

NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE

Trente de nos patientes se trouvaient dans un bas niveau de vie (62,5 %), 17 dans un niveau de vie moyenne (35,41 %) et une patiente de haut niveau de vie (2,08 %). Nous avons classé les patientes qui avaient un salaire de base mensuel inferieur à 100 000 Ar comme ayant un bas niveau socio-économique équivalent de notre salaire minimum d’intérêt général (SMIG) . Celles qui touchaient entre 100000 Ar et 400 000 Ar étaient classées de niveau socio-économique moyen, et celles qui avaient un salaire de base supérieure à 400 000 Ar étaient classées de haut niveau socio-économique.

ANTECEDENTS

A l’admission, trente trois patientes présentaient des signes urinaires (68,75 %) dont trois avaient une infection urinaire récidivante (6,25 %). Huit patientes étaient hypertendues (16,66 %) dont 3 avec un accident vasculaire cérébral (AVC) (6,28 %). Trois patientes étaient en post-partum (6,25 %). Trois se trouvaient dans un contexte néoplasique (6,25 %) avec 2 cancers de col et un cancer de la vessie.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE
RAPPEL ANATOMIQUE 
I-1. LA VESSIE CHEZ LA FEMME 
I-1-1. SITUATION
I-1-2. CONFIGURATION EXTERNE
I-1-3. CAPACITES ET DIMENSIONS
I-1-4. STRUCTURE
I-1-5. CONFIGURATION INTERNE
I-1-6. MOYENS DE FIXITE
I-2. RAPPORT DE LA VESSIE
I-2-1. RAPPORT EN AVANT
I-2-2. RAPPORTS LATERAUX
I-2-3. RAPPORTS EN BAS ET LATERALEMENT
I-2-4. RAPPORTS EN ARRIERE
I-2-5. RAPPORTS EN HAUT
I-3. VASCULARISATION DE LA VESSIE
I-3-1. ARTERES
I-3-2. VEINES
I-3-3. LYMPHATIQUES
I-3-4. NERFS
URETRE FEMININ
RAPPEL NOSOGRAPHIQUE DE LA RETENTION AIGUE DES URINES
II-1. DEFINITION
II-2. PHYSIOPATHOLOGIE
II-3. DIAGNOSTIC POSITIF
II-3-1. SIGNES FONCTIONNELS
II-3-2. EXAMEN CLINIQUE
II-3-3. EXAMENS PARACLINIQUES
II-4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II-5. ETIOLOGIES
II-5-1. LES CAUSES GYNECOLOGIQUES
II-5-2. LES CAUSES UROLOGIQUES
II-5-3. LES CAUSES TRAUMATIQUES
II-5-4. LES CAUSES NEUROLOGIQUES
II-5-5. LES CAUSES MEDICAMENTEUSES
II-5-6. LES CAUSES ANORECTALES
II-5-7. LES CAUSES CHIRURGICALES
II-5-8. LES CAUSES PSYCHOGENES
II-6. TRAITEMENT
II-6-1. BUT
II-6-2. MOYENS
II-6-3. TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES
II-6-4. INDICATIONS POUR LE CHOIX DE DRAINAGE
II-6-5. SURVEILLANCE ET SOINS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTES ET METHODES
I-1. PATIENTES
I-2. METHODES
I-2-1. CADRE D’ETUDE
I-2-2. PERIODE D’ETUDE
I-2-3. CRITERES DE SELECTION
I-2-4. CRITERES D’INCLUSION
I-2-5. CRITERES D’EXCLUSION
I-2-6. PARAMETRES
II. RESULTATS
II-1. AGE
II-2. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
II-3. ANTECEDENTS
II-4. ETIOLOGIES
II-4-1. CAUSES INFECTIEUSES
II-4-2. CAUSES OBSTRUCTIVES
II-4-3. CAUSES NEUROLOGIQUES
II-5. SIGNES ASSOCIES
II-6. EXAMENS PARACLINIQUES
II-6-1. RESULTAT DE L’ASP
II-6-2. ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
II-6-3. ECBU AVEC ANTIBIOGRAMME
II-6-4. FCV
II-6-5. SEROLOGIE BILHARZIENNE
II-7. CONDUITE A TENIR EN URGENCE
II-8. TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES
II-8-1. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II-8-2. TRAITEMENT MEDICAL
II-8-3. DUREE D’HOSPITALISATION
III- DISCUSSION
III-1. EPIDEMIOLOGIE
III-1-1. AGE
III-1-2. NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE
III-1-3. ANTECEDENTS
III-2. ETIOLOGIES
III-2-1. CAUSES UROLOGIQUES
III-2-2. CAUSES GYNECOLOGIQUES
III-2-3. CAUSES NEUROLOGIQUES
III-2-4. CAUSES DIGESTIVES
III-2-5. CAUSES MEDICAMENTEUSES
III-2-6. CAUSES REFLEXES
III-2-7. CAUSES PSYCHOGENES
III-3. SIGNES ASSOCIES
III-4. LES EXAMENS PARACLINIQUES
III-4-1. L’ECHOGRAPHIE
III-4-2. L’ABDOMEN SANS PREPARATION
III-4-3. L’UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
III-4-4.L’URETROCYSTOGRAPHIE
III-4-5. L’EXAMEN CYTO-BACTERIOLOGIQUE DES URINES
III-4-6. LE FROTTIS CERVICO-VAGINAL
III-4-9. LA SEROLOGIE BILHARZIENNE
III-5. TRAITEMENT
III-5-1. LE TRAITEMENT D’URGENCE
III-5-2. LE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
a. La chirurgie
b. Le traitement médical
i. L’antibiothérapie
ii. La vitaminothérapie
iii. L’antiparasitaire
iv. La psychothérapie et éducation
III-6. EVOLUTION
III-7. LA DUREE D’HOSPITALISATION
IV. NOS SUGGESTIONS
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE