L’aspect clinique des abcès cérébraux 

 Les facteurs influençant l’occurrence des symptômes dépendent de la taille et de la localisation de la lésion, de la virulence du germe et du terrain du patient [85, 106, 36]. La triade de Bergman : hypertension intracrânienne, syndrome infectieux et déficit neurologique focal est rarement retrouvée, 13% chez FUREN [42], 25% des cas chez YUEN-HUA [111], et 34% chez PAO-TSUAN [82]. Elle a été présente dans notre série dans 44,44% de l’ensemble de cas. Deux de ces signes suffisent donc à évoquer le diagnostic, de même une première crise convulsive (même chez un patient apyrétique) ou des vomissements dans un contexte fébrile doivent évoquer un abcès cérébral [106]. II.1. Syndrome infectieux Le syndrome infectieux clinique est inconstant, constituant ainsi l’une des raisons du long délai diagnostic [85]. Variable selon les auteurs, la fièvre habituellement inférieure à 39° a été retrouvée avec une fréquence élevée dans la série de TONON (79%) [108]. et dans la série de YUEN-HUA 71% [111]. Cependant elle n’a été présente que dans 13% des cas dans la série d’ORHAN [80]. Dans notre série, elle était présente chez tous nos patients (soit 100%). Une température supérieure à 38,5° a constitué un élément de mauvais pronostic dans la série de TAYFUN.

Syndrome d’HTIC

Les céphalées sont retrouvées chez la quasi-totalité des patients [73], lorsqu’elles sont isolées, elles prêtent aisément à confusion et retardent le délai du diagnostic. Ces céphalées n’ont pas de caractère sémiologique particulier, 71 cependant, elles sont le plus souvent sourdes, mal localisées et de début progressif [85].Les signes associés d’hypertension intracrânienne sont rarement retrouvés (25%) [73]. Ce syndrome est retrouvé avec une fréquence variable mais importante dans la littérature, elle est de 73,9% dans la série de ORHAN [80] et de 58,8% dans la série d’EMERY [36]. Dans notre série, sa fréquence était 66,66% des cas. II.3. Signes neurologiques de focalisation Les syndromes cérébraux focaux sont le fait du développement d’un processus expansif dans la boite crânienne, ils sont retrouvés dans 34 à 66% des cas [36, 3, 80,82, 107,108, 111]. II.3.1. Déficit moteur La fréquence du déficit moteur est variable selon les auteurs, elle est de 38% dans la série d’ORHAN [80], 50% dans la série de YUEN-HUA [111], et de 55,55% dans notre série, représentée essentiellement par l’hémiplégie et l’hémiparésie.

Aphasie

L’Aphasie est un symptôme qui peut témoigner d’une lésion de l’hémisphère dominant [48], elle a été décrite chez 9,5% des malades de la série d’ORHAN [80], et 6% chez PAO-TSUAN [82], dans notre série nous rapportons une fréquence de 11,11% de l’ensemble des cas. II.3.3. Trouble de la conscience L’état de conscience des patients à l’admission, constitue le principal facteur pronostic dont dépend l’évolution de la maladie [36,41, 107]. Les troubles de la vigilance, allant de la simple obnubilation au coma profond, sont retrouvés dans 61,8% des cas dans la série d’EMERY [36], contre 19% dans la série SRIVINIVASAN [104]. Dans notre série, nous avons rapporté 44,44% de l’ensemble des cas.

. Syndrome méningé

Un syndrome méningé peut retarder le diagnostic d’abcès évoluant à bas bruit, surtout en cas d’antibiothérapie massive instaurée pour le traitement d’une meningite. Une légère raideur de la nuque peut accompagner un abcès cérébral, elle est en rapport avec une réaction méningée par contiguïté à l’infection, elle peut aussi rentrer dans le cadre d’un pré-engagement amygdalien [68], ce syndrome a été retrouvé chez 23% des patients dans la série de TEYFUN [107] et 15% dans la série de FUREN [42]. Dans notre série, ce syndrome a été retrouvé dans 44,44% des cas. III. DONNEES PARACLINIQUES III.1. Données biologiques III.1.1. NFS Une hyperleucocytose avec prédominance des neutrophiles, est présente chez 60 à 70% de la série de YUEN-HUA [111] et de la série de FUREN [42]. Dans notre série, elle a été retrouvée dans 88,88% des cas. Un taux supérieur à 20000 éléments/mm3 , constitue pour TAYFUN [107] un élément péjoratif.

VS

La vitesse de sédimentation, habituellement élevée (45mm/h) présente chez 60- 70% des patients, peut être normale [85]. La VS a été accélérée chez (44,44%) des patients de notre série.

Autres examens

Les hémocultures doivent toujours être faites avant toute antibiothérapie, même pour des températures modérément élevées (T=38°C). Elles peuvent apporter le diagnostic principalement dans 2 situations :  Les endocardites avec abcès cérébraux « secondaires » (embols septiques évoluant vers l’abcédation), pour lesquelles le Staphylococcus aureus est souvent incriminé.  Les listérioses neuroméningées [35,109]. Elle a permis le diagnostic chez 14% des cas dans la série de TONON [108]. Dans notre série deux hémocultures étaient réalisées et s’étaient révélée stérile. III.2. Données radiologiques III.2.1.TDM cérébrale Le scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste, reste l’examen de référence pour le diagnostic des abcès cérébraux pour les raisons suivantes [106] : – Il n’est que rarement pris en défaut lorsque des localisations sont présentes, sauf à la phase très précoce de l’encéphalite et en cas des localisations uniquement sous tentorielles. – Sa sensibilité lors du premier examen se situe entre 90 et 100% selon les séries [73, 52]. – Il permet de rechercher l’étiologie de l’abcès en pratiquant des coupes sur les sinus et les rochers [46, 104]. – Il permet le repérage en vue d’une éventuelle ponction stéréotaxique. – Il est accessible en urgence dans de nombreux hôpitaux et dans tous les CHU. – Il peut être renouvelé au cours du suivi [82]. – Examen plus accessible et deux fois moins coûteux que l’IRM [106].  Aspect TDM de l’abcès cérébral Cet examen permet de localiser l’abcès et de déterminer sa phase d’évolution [58]. Ainsi, au stade d’encéphalite précoce, l’image scanographique peut apparaître normale [80], comme elle peut montrer une zone hypo dense mal limitée rehaussée après injection du produit de contraste . A la phase d’encapsulation l’abcès apparaît sous forme d’un noyau hypo dense cerclé d’un anneau hyperdense régulier rehaussé à l’injection de produit de contraste, prenant l’aspect d’une image en couronne. Ces lésions sont toujours bordées d’une plage d’hypodensité étendue correspondant à un œdème péri lésionnel responsable d’un effet de masse [80]. Au stade d’encapsulation tardive, on note une régression de l’œdème avec diminution de la taille de l’abcès [80]. D’autres images peuvent être observées en cas d’abcès parasitaire ou mycosique : image hypo dense irrégulière ou une image en cocarde fixant le contraste en périphérie et entourée d’un œdème plus ou moins important [29]. Dans notre série, nous nous sommes basés sur la TDM pour poser le diagnostic d’abcès cérébral.  Données anatomiques de la TDM Les abcès cérébraux de contiguïté sont le plus souvent de topographie frontale ou temporale. Tandis-que les abcès métastasiques siègent principalement au niveau du territoire de l’artère cérébrale moyenne [59]. La topographie de l’abcès apparait en fonction de l’étiologie, en effet, les localisations les plus fréquentes des abcès cérébraux d’origine otogène sont : le lobe temporal, pariétal et hémisphère cérébelleux [81,106], tandis que le lobe frontal est le siège de prédilection des abcès cérébraux sinusiens et dentaires [107]. Dans les séries [108, 107,42, 22] la prédominance des abcès frontaux a été notée avec des fréquences de 25%. La taille des abcès est variable d’une série à l’autre, le diamètre a été en moyenne de 2,9 cm pour la série d’EMERY [36] et de 3,3cm pour d’autres séries [83,107, 108]. Dans notre série la taille des abcès a été comprise entre 15 et 35mm. Pour ce qui est du nombre des abcès, la fréquence des abcès multiples varie selon les auteurs entre 5 et 52%.