Le cancer en France

Chiffres clés

Épidémiologie : 5,6 En France Métropolitaine, en 2017, 399 626 nouveaux cas (214 021 hommes et 185 605 femmes) et 150 303 décès ont été estimés (84 100 hommes et 66 203 femmes). La prévalence totale de personnes atteintes de cancer était de 3,8 millions avec 1 844 277 hommes et 1 991 651 femmes. On observe une prévalence en hausse consécutivement à l’augmentation du nombre de nouveaux cas et à l’amélioration de la survie. En effet, le taux de mortalité entre 2010 et 2018 poursuit sa baisse. La proportion des personnes qui décèdent d’un cancer a diminué chez l’homme et la femme. (Baisse de 0,7 % par an chez la femme et de 2,0% par an chez l’homme). Sur la période 2005-2010, la survie nette à 5 ans standardisée sur l’âge varie de 9 % (pancréas) à 93 % (prostate) chez l’homme et de 10 % (pancréas) à 97 % (thyroïde) chez la femme. Types de cancer présents en France : Le cancer le plus meurtrier chez l’homme est le cancer du poumon suivi par le cancer colorectal et le cancer de la prostate avec 20 815, 9 294 et 8 207 décès estimés. Le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer chez la femme, suivi par le cancer du poumon et le cancer colorectal avec 11 883, 10 176 et 8 390 décès chacun. NB : Le risque de second cancer est augmenté en moyenne de 36 % par rapport au risque de cancer de la population générale. Figure 1 : Classement des tumeurs solides par mortalité estimée en 2017 en France métropolitaine selon le sexe Source : Partenariat Francim/HCL/Santé publique France/INCa (Jéhannin-Ligier K, 2017). Traitement : INCa 2017 Le cancer en France 16 / 140 Université d’Aix-Marseille – Faculté de Pharmacie – 27 bd Jean Moulin – CS 30064 – 13385 Marseille cedex 05 – France Tél. : +33 (0)4 91 83 55 00 – Fax : +33 (0)4 91 80 26 12 Coût du cancer en France : 6, 7 D’après le rapport de l’Institut Nationale du Cancer (INCa) (Edition 2019), les dépenses hospitalières (hors séances de radiothérapie réalisées dans le secteur libéral et hors dépenses des anticancéreux facturés en sus des groupes homogènes de séjours (GHS) liées au diagnostic, au traitement ou au suivi des personnes atteintes de cancer) s’élèvent à 6 milliards d’euros. Les dépenses relatives aux molécules anticancéreuses facturées en sus des prestations d’hospitalisation de court séjour sont de 2 milliards d’euros (+ 0,2 % par rapport à 2016). 56,4 % du coût total des molécules onéreuses remboursées en sus des GHS dans le secteur public (dont les Centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC) et le secteur privé non commercial) et 85,5 % dans le secteur privé sont des anticancéreux. Parmi ces anticancéreux, les thérapies ciblées représentent 38 % des dépenses (inscrits sur la liste en sus) pour le secteur public et 60,9 % pour le secteur privé. Les immunothérapies elles, représentent 40,1 % des dépenses (inscrits sur la liste en sus) pour le secteur public et 21,7 % pour le secteur privé commercial. Les anti-PD1 ont été inscrits sur la liste en sus ces dernières années ce qui a entraîné une forte progression des dépenses (+ 400 millions d’euros) pour les thérapies ciblées par rapport à 2016. Les médicaments anticancéreux représentent 20 % du montant total remboursé en rétrocession. Comme mentionné ci-dessus, le développement croissant des thérapies ciblées (+47 %) et des immunothérapies (+11 %) a induit une augmentation des dépenses d’anticancéreux de +107 millions d’euros entre 2016 et 2017. En effet, depuis plusieurs années, la part des anticancéreux continue de progresser et atteint 10 % du montant remboursé pour les médicaments délivrés en officine en 2017. La part des thérapies ciblées, « 56 % en 2017, ne cesse d’augmenter depuis quelques années (+5 points entre 2013 et 2017). » Les hormonothérapies représentant 40% des dépenses d’anticancéreux constituent elles aussi une dépense importante. Ces dernières années, le marché des anticancéreux a été modifié par l’arrivée de nouveaux médicaments tel que les inhibiteurs de points de contrôle de l’immunité mais aussi des thérapies géniques et cellulaires (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4 et aux cellules CAR-T). Ces médicaments sont associés à de nombreux enjeux, notamment un enjeu de maîtrise des Figure 2 : Évolution française des dépenses des immunothérapies entre 2014 et 2017. 17 / 140 Université d’Aix-Marseille – Faculté de Pharmacie – 27 bd Jean Moulin – CS 30064 – 13385 Marseille cedex 05 – France Tél. : +33 (0)4 91 83 55 00 – Fax : +33 (0)4 91 80 26 12 dépenses de santé. Les préoccupations sont d’ordre économique, une inquiétante escalade des prix est observée. Le prix est généralement conditionné par des critères d’efficacité et par le nombre de malades à traiter. Un modèle économique est en pleine mutation puisque grâce à la thérapie génique, on pourrait en une seule injection aboutir à la guérison, et non se limiter à soigner de manière symptomatique ces maladies. D’après le rapport de l’assurance maladie de 2020, la prise en charge des cancers en 2018 a atteint 16,3 milliards d’euros (19,3 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes), soit 11,5 % des dépenses totales de l’assurance maladie7 . 

Physiopathologie du cancer

Chez l’adulte, la formation du cancer met habituellement plusieurs années et se distingue en 3 étapes : l’initiation, la promotion et la progression. Lors de l’initiation, les gènes d’une cellule peuvent être endommagées par des substances cancérigènes telles que celles présentes dans la fumée de cigarette par exemple. Dans la majorité des cas, la cellule répare l’erreur automatiquement. Si elle n’y arrive pas, elle rentre en apoptose mais lorsque la destruction de la cellule n’a pas lieu, la cellule reste endommagée et passe à l’étape suivante. Lors de la promotion, des facteurs extérieurs (mode de vie (tabagisme), manque d’activité physique, mauvaise alimentation etc.) vont potentiellement stimuler la formation d’une cellule cancéreuse. Enfin, lors de la progression, les cellules vont proliférer et former une tumeur. Dans certains cas, elles peuvent envahir d’autres parties du corps. En phase de croissance, la tumeur commence à provoquer des symptômes : saignements, fatigue, etc. 9 Au niveau immunologique, les altérations génétiques à l’origine du cancer entraînent la libération de néoantigènes dans la tumeur et dans son microenvironnement. Ces néoantigènes tumoraux sont détectés et présentés par des cellules présentatrices d’antigènes, comme les cellules dendritiques ou les cellules tumorales elles-mêmes, « aux lymphocytes T (CD 8+ et CD4+), via le complexe majeur d’histocompatibilité de type I pour les lymphocytes T CD8+ ou de type II pour les lymphocytes T CD4+ ». Les lymphocytes T vont pouvoir distinguer les cellules cancéreuses des cellules du soi et ainsi détruire les cellules tumorales « via l’action cytotoxique des lymphocytes T CD8+ (immunité innée) » ou « enclencher une réponse immunitaire adaptative via les lymphocytes T CD4+ ». Figure 3 : Étapes de la cancérogénèse Source: Richard Béliveau, Denis Gingras. Role of nutrition in preventing cancer. Canadian Family Physician Nov 2007, 53 (11) 1905-1911. 19 / 140 Université d’Aix-Marseille – Faculté de Pharmacie – 27 bd Jean Moulin – CS 30064 – 13385 Marseille cedex 05 – France Tél. : +33 (0)4 91 83 55 00 – Fax : +33 (0)4 91 80 26 12 L’hôte immunocompétent pourra détruire les cellules tumorales grâce aux lymphocytes T CD8+ ou les lymphocytes NK («natural killers»), « via des mécanismes cytotoxiques (interaction entre le récepteur Fas et son ligand, induction de la mort cellulaire par la sécrétion de protéines cytolytiques, comme la perforine ou le granzyme B, etc.)) (Figure 4). Cette phase d’élimination va se poursuivre jusqu’à l’évolution et la transformation des cellules tumorales qui vont alors pouvoir échapper aux lymphocytes cytotoxiques. Les clones tumoraux vont être capables de survivre au système immunitaire mais les cellules tumorales non mutées vont être éliminées par les cellules immunitaires cytotoxiques, il s’agît de la phase d’équilibre. Les cellules tumorales échappant à la surveillance immunitaire vont acquérir plus de mutations, « leur conférant un avantage en termes de survie », et vont se multiplier de « manière incontrôlée, aboutissant à l’invasion locale et à la création de métastases à distance. Ce modèle en trois phases (élimination, équilibre, puis échappement), connu sous le nom de « immunoediting » a été proposé par Dunn et al. en 2004 ».