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Résection Sigmoïde laparoscopique avec anastomose latéro-latérale

Chez les patients qui ont des lésions cicatricielles sévères de mésosigmoïdite chronique, la division intracorporelle des vaisseaux sigmoïdes est difficile. L’exposition des vaisseaux, suite à la dilatation importante de l’anse sigmoïde, est problématique. Chez ces patients, une modification de la résection Paul-Mikiculitz est facilement accomplie. Le patient subit une standard préparation mécanique et antibiotique de l’intestin. Dans la salle d’opération, le patient est placé en position couchée sur le dos avec les jambes soutenues par des étriers de Lloyd-Davies. Les parties inférieures des jambes sont enveloppées avec des bottines de compression pneumatiques. Après l’anesthésie générale endo-trachéale, une sonde nasogastrique et urinaire sont mises en place. L’abdomen est préparé et drapé d’une façon stérile. Le patient est placé en position de Trendelenburg. Un pneumopéritoine de dioxyde de carbone est établi avec une aiguille de Veress insérée en supra ombilical. L’aiguille de Veress est introduite par un trocart de 10 mm. L’abdomen est inspecté avec un laparoscope 10 mm 0 degré. Quatre trocarts supplémentaires sont insérés : deux dans le quadrant inférieur droit et deux dans le quadrant inférieur gauche. On sort l’intestin grêle du pelvis par la prise des instruments. La position Trendelenburg profonde fait que l’intestin grêle roule vers le diaphragme. Du côté droit du patient, l’aide du chirurgien insère deux Endo-Babcocks.tm (Uni Sytates la Société Chirurgicale, Norwalk, CT) et saisit le bout distal du côlon sigmoïde et le rectum proximal. Il les rétracte au milieu et en avant. Cela expose les vaisseaux iliaques gauches et la racine du méso sigmoïde. Si les adhérences sont limitées ou de densité modérée, le rectum et le méso sigmoïde distal sont divisés intracorporellement et l’anastomose latéro-latérale est construite. Si la mésosigmoïdite est sévère, la résection est accomplie extra-corporellement. Chez les patients avec des adhérences denses, le recto sigmoïde et le côlon descendant sont mobilisés. Le chirurgien, sur le côté gauche du patient, utilise Endo-Shearstm (les États-Unis la Société Chirurgicale, Norwalk, CT) et un instrument de prise pour inciser le rétropéritoine. L’uretère gauche est exposé. L’incision rétropéritonéale est étendue sur le côté gauche du bassin, puis jusqu’à la gouttière gauche. Le rectum, le sigmoïde et le côlon descendant sont balayés vers la droite. Le rectum et le côlon descendant sont mobilisés, assez, qu’ils peuvent être remontés à la paroi abdominale pour la construction d’une anastomose extracorporelle. Le chirurgien et son assistant négocient des côtés. Le retro péritoine du promontoire sacré est incisé avec des ciseaux. Cela donne la mobilité supplémentaire au rectosigmoïde. La dissection est poursuivie jusqu’à ce que le rectosigmoïde puisse être élevé facilement jusqu’au plan d’incision dans le quadrant inférieur gauche. Un Endo-Babcock.tm est inséré par le trocart caudal dans le quadrant inférieur gauche et utilisé pour saisir l’apex de l’anse sigmoïde. Le trocart est retiré de la paroi abdominale. Une incision transversale d’environ 1.5 cm de longueur se faite par le site du trocart. On tire l’apex du côlon sigmoïde et ensuite l’anse sigmoïde entière à travers l’incision. Deux entérotomies sont réalisées sur les côtés antimésentériques du rectum proximal et du côlon descendant distal. Un 60tm GIA (les États-Unis la Société Chirurgicale) est inséré à travers l’entérotomie et utilisé pour construire une anastomose latéro-latérale. La ligne de base est inspectée (pour rechercher une éventuelle hémorragie). Les bords de l’entérotomie sont apposés avec les pinces d’Allis et fermés avec un TA 90tm (les États-Unis la Société Chirurgicale), dispositif agrafant. Le mésosigmoïde est inclus dans la ligne de base. Ainsi, les deux dispositifs de tir et agrafant, en même temps, ferment l’entérotomie et ligaturent le mésosigmoïde. On prend le soin que les vaisseaux mésentériques inférieurs ne soient pas lésés. Cela assurera un apport sanguin excellent pour l’anastomose colorectale. Le côlon sigmoïde et le mésosigmoïde sont réséqués. La pièce opératoire est ouverte dans la salle d’opération par un pathologiste.
L’anastomose est baissée en arrière dans l’abdomen. L’abdomen est largement irrigué par l’incision avec du sérum physiologique réchauffé. Cela facilite l’élimination de caillots qui se sont accumulés dans le champ opératoire. L’incision est fermée avec des points séparés. Le pneumopéritoine est regonflé. L’anastomose est examinée. Le côlon proximal est examiné pour s’assurer qu’un volvulus n’a pas été généré pendant la construction de l’anastomose. On passe un colonoscope par voie transanale afin d’examiner l’anastomose. Le côlon est insufflé et on vérifie s’il y a des fuites. Les trocarts sont retirés un par un. Les défects aponévrotiques sont fermés par points séparés. Les bords de la peau sont apposés avec des agrafes de peau. Les pansements (Johnson and Johnson, Inc.) sont appliqués sur les plaies.

Résection sigmoïde laparoscopique avec anastomose termino-terminale

Chez des patients avec peu de lésions cicatricielles du méso sigmoïde, une résection sigmoïde standard peut être accomplie. Le patient est préparé et placé comme décrit ci-dessus. Le pneumopéritoine est insufflé. Cinq trocarts de 10 mm sont insérés. Le retro péritoine est incisé et l’uretère gauche identifié. Le rectum proximal, les côlons sigmoïde et descendant sont mobilisés vers le milieu. A droite, le retro péritoine est incisé au-delà du promontoire sacré. L’espace pré sacré est accessible entre le fascia propria et le fascia retrorectal (du Waldeyer’s). Les vaisseaux, mésentérique inférieure et hémorroïdale supérieurs, sont identifiés. On peut alors évaluer la faisabilité d’exposer le bout distal du sigmoïde. Si cela se révèle inadéquat, une résection extracorporelle est exécutée. Si la visibilité est satisfaisante, la section transversale intracorporelle du rectum proximal et de la division des branches du sigmoïde distal est exécutée. L’aide du chirurgien saisit le rectum proximal de chaque côté du point prévu de transection avec deux Endo-Babcocks.tm. Le trocart caudal de 10 mm dans le quadrant inférieur juste est remplacé par un trocart de 12 ou 15 mm. Le rectum est sectionné avec les pinces à couper circulaires type GIA 30tm. Les lignes de base sont inspectées pour déceler une hémorragie.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1/EPIDEMIOLOGIE
2/RAPPEL ANATOMIQUE
2.1/ ANATOMIE DESCRIPTIVE
2.1.1/ Forme, longueur, situation.
2.1.2/ Configuration externe et diamètre
2.2/RAPPORTS PERITONEAUX, FIXITE
2.2.1. Disposition habituelle
2.2.2/ Variations
2.3/RAPPORTS AVEC LES ORGANES
2.3.1/ En dedans
2.3.2/ En dehors
2.3.2.1/La racine secondaire du mésosigmoïde
2.3.2.2/ L’origine de l’artère hypogastrique, lieu de ligature, est un rapport très important.
2.3.2.3/ L’uretère gauche est le troisième rapport capital
2.3.2.4/ Les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens Croisent la racine secondaire en dehors.
2.4/ VAISSEAUX ET NERFS
2.4.1/ ARTERES
2.4.1.1/ Les artères sigmoïdiennes sont des branches collatérales de l’artère mésentérique inférieure
2.4.1.2/ Les artères sigmoïdiennes
2.4.2/VEINES
2.4.3/LYMPHATIQUES
2.4.3/NERFS
3/PHYSIOPATHOLOGIE
3.1/ MECANISME
3.2/ TYPES
3.3/ FACTEURS ETIOLOGIQUES
3.4/ CONSEQUENCES
3.4.1. Les conséquences générales le retentissement hydro électrolytique
3.4.2. Les conséquences locales
4/ANATOMIE PATHOLOGIQUE
5/CLINIQUE
5.1/ SIGNES FONCTIONNELS
5.1.1/ Douleur abdominale
5.1.2/ Ballonnement abdominal
5.1.3/ Arrêt complet des matières et des gaz
5.1.4/ Vomissements
5.2/ SIGNES GENERAUX
5.3/ SIGNES PHYSIQUES
6/EXAMENS COMPLEMENTAIRES
6.1/ RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION ASP
6.1.1/Technique
6.1.2/ Incidences
6.1.3/ Résultats
6.2/ LAVEMENTS AUX HYDROSOLUBLES
6.3/ TDM
7/FORMES CLINIQUES
7.1 / FORMES SYMPTOMATIQUES
7.1.1. Le volvulus du sigmoïde aigu
7.1.2. le volvulus du sigmoïde chronique
7.2/ FORMES SELON LE TERRAIN
7.3/ FORMES ASSOCIEES
8/DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
8.1. Le cancer du côlon gauche
8.2Le volvulus du caecum
8.3. Le syndrome d’Ogilvie
8.4Autres diagnostics différentiels
9/TRAITEMENT
9.1/ BUTS
9.2/MOYENS ET METHODES
9.2.1 /Médicaux
9.2.2 / Traitement endoscopique
9.2.2.1/ Réduction par colonoscopie
9.2.2.2/ Résultats
9.2.3 / Lavement aux hydrosolubles
9.2.4/ La chirurgie
9.2.4.1/ Voie d’abord
9.2.4.2/ Exploration chirurgicale
9.2.4.3/ Gestes chirurgicaux
9.2.4.3.1/ Méthodes conservatrices
9.2.4.3.1.1. La détorsion avec sigmoïdopexie
9.2.4.3.1.2. La détorsion sans pexie
9.2.4.3.1.3. La mésosigmoïdoplastie
9.2.4.3.1.4. L’extrapéritonisation différée
9.2.4.3.2/ Méthodes radicales
9.2.4.3.2.1. La résection colique
9.2.4.3.3/ la chirurgie laparoscopique
9.2.4.3.3.1.Résection Sigmoïde laparoscopique avec anastomose latéro-latérale
9.2.4.3.3.2Résection sigmoïde laparoscopique avec anastomose termino-terminale.
9.2.4.3.3.3. La surveillance postopératoire
9.2. 5/ Les indications thérapeutiques
9.2.5.1/ Lorsque le patient est vu tôt avant six heures,
9.2.5.2/ En cas d’échec d’une tentative de détorsion endoscopique
10/ PRONOSTIC
DEUXIÈME PARTIE NOTRE ETUDE
1. PATIENTS ET METHODES
1.1. Type et période d’études
1.2. Cadre d’étude
1.2.1Situation géographique
1.2.2Les locaux
1.2.3Le personnel
1.2.4Les activités
1.1.3. Critères d’inclusion
1.1.4. Paramètres étudiés
1.1.5. Recueil et Traitement de données
2. RESULTATS
2.1. Fréquence
2.2. Age
2.3 Sexe
2.4. Délai de consultation
2.5. Antécédents
2.6. Tableau clinique
2.6.1 Signes fonctionnels
2.6.2 Signes généraux
2.6.3 Signes physiques
2.7. Données paracliniques
2.7.1. Biologie
2.7.2. Imagerie
2.8 TRAITEMENT
2.8.1 Réanimation
2.8.2 Installation
2.8.3 Anesthésie
2.8.4 Voie d’abord
2.8.5. Exploration chirurgicale
2.8.6. Geste chirurgical
2.9. EVOLUTION
2.9.1. Durée d’hospitalisation
2.9.2. Complications
2.9.3. Mortalité
2.9.4. Rétablissement de la continuité
2.9.4.1. Délai de fermeture
2.9.4. 2. Voie d’abord
3. DISCUSSION
3.1. Limites de notre travail
3.2. Fréquence
3.3. Age
3.4. Sexe
3.5. Antécédents
3.6. Délai de consultation
3.7.Tableau clinique
3.8. Données paraclinique
3.8.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
3.8.2. Tomodensitométrie (TDM)
3.8.3.Biologie
3.9. TRAITEMENT
3.9.1.Traitement médical
3.9.2. Traitement chirurgical
3.9.2.1.Voies d’abord
3.9.2.2. Exploration chirurgicale
3.10. EVOLUTION
3.10.1. Durée d’hospitalisation
3.10.2. Morbidité
3.10.3. Mortalité
3.10.4 Le rétablissement de la continuité digestive.
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

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