L’EXAMEN EXTEMPORANÉ

 Évaluer la qualité du matériel prélevé

Si le fragment à analyser est altéré, un autre prélèvement peut être immédiatement effectué. Si le fragment est d’une taille trop petite et ne peut être accompagné d’un autre prélèvement, si l’on estime que l’EE altérera le fragment, il est préférable de différer la réponse et d’attendre l’examen définitif.

Fournir un diagnostic macroscopique et histologique rapide

Lorsqu’il est difficile de donner une réponse rapide, le diagnostic doit être différé. Il est nécessaire d’avoir informé le patient de cette possibilité avant l’intervention. En cas de lésion tumorale, il convient d’évaluer s’il s’agit d’un module unique ou de multiples nodules (dont on détermine le nombre exact). Le nombre et la dimension des nodules sont évalués pour guider l’étendue du geste chirurgical.

Évaluer l’intégrité des limites d’exérèse

L’évaluation de l’intégrité des limites d’exérèse d’une pièce de tumorectomie peut être effectuée en cas de doute sur la qualité de l’exérèse. Cas particulier : le ganglion sentinelle (GS) dans le cancer invasif du sein Le ganglion sentinelle (GS) axillaire est le premier relais de l’aisselle sur les voies de drainage lymphatique du sein ; son étude reflète le statut ganglionnaire de l’aisselle [3, 14]. La détection du ganglion sentinelle ne pose guère de problème : dans pratiquement toutes les études actuelles, le taux de détection est proche de 100 %. Il en est ainsi dans notre expérience où le GS est systématiquement recherché par la méthode combinée : il est identifié par la méthode combinée dans 87,1 % des cas, la méthode colorimétrique seule dans 67 % et la méthode isotopique seule dans 61 % des cas. L’intérêt de son examen extemporané est de permettre la réalisation du curage axillaire, lorsqu’il est 7 indiqué, dans le même temps opératoire [15]. Les avantages de cette technique sont nombreux : – diminution du temps nécessaire à la mise en place des traitements adjuvants postopératoires, – diminution du risque d’exposition de la patiente à une deuxième anesthésie générale, – diminution des coûts de prise en charge lorsqu’il permet d’éviter un curage axillaire auparavant systématiquement pratiqué, – diminution des difficultés liées à une intervention sur un site récemment opéré. 

CONDITIONS DE L’EXAMEN EXTEMPORANÉ 

Si le principe de l’EE est l’examen au microscope d’une coupe de tissu frais congelé coloré d’épaisseur inférieure ou égal à 10 microns, il ne peut être réduit à un examen microscopique. Il est toujours précédé d’un examen macroscopique soigneux qui permet de décider de la nécessité de coupes en congélation et dans ce cas de choisir la zone à prélever. S’il existe une discordance entre les données de l’examen macroscopique et l’analyse microscopique, un nouveau prélèvement peut être effectué ou la réponse être différée. Tout examen extemporané, même sur un petit fragment, doit conserver une partie non congelée à réserver pour l’examen définitif. L’EE est une occasion privilégiée pour préserver et conserver du matériel tumoral frais, utilisable ultérieurement (culture cellulaire, cytogénétique, congélation, ADN, ultrastructure, etc..). La technique de congélation ne doit pas altérer les conditions du diagnostic final, d’où la nécessité au moment de l’EE de bien sélectionner les tissus à examiner et de prévoir la préservation de matériel pour l’examen définitif en paraffine.

Matériel Appareils

On peut effectuer un EE sur un tissu congelé (par durcissement du tissu grâce à la congélation de l’eau qu’il contient) sur lequel on pratique des coupes de 10 à 15 microns, mais la définition histologique fine n’est pas très bonne : par rapport à la microtomie ordinaire, la cryotomie est susceptible de causer certains artefact. La coupe des tissus congelés entraîne une distorsion des détails structuraux. Il est impossible d’obtenir des rubans de coupe en congélation. Il est plus difficile d’obtenir des coupes minces à partir des tissus congelés qu’à partir 9 des tissus inclus dans la paraffine. Le cryostat, appareil fixe à congélation, comportant une cuve conservant une température de -15 à – 20 °C, dans lequel le tissu est préparé en coupes très fines d’environ 5 microns permet d’avoir une définition microscopique presque aussi bonne qu’en technique en paraffine. Si le cryostat semble apporter le meilleur support technique, il faut cependant en souligner certaines particularités : son coût est élevé, il nécessite de disposer d’un local réservé qui occupe un place importante et impose une maintenance permanente (surveillance du bon fonctionnement pour la congélation). Il existe des systèmes de congélation portables simples (« kit » en mallette), de coût très inférieur, permettant d’obtenir des coupes d’environ 10 microns. Ils peuvent remplacer les appareils fixes. Il n’existe pas d’argument dans la littérature qui démontre la supériorité du cryostat. Seules des études prospectives analysant les performances des deux systèmes pourront le préciser. Le microscope de lecture doit permettre à la fois l’analyse topographique (petit grossissement) et cytologique (fort (s) grossissement (s) 10 Coloration La plus rapide est obtenue par le bleu de toluidine phéniqué, suivie d’une différenciation à l’eau. Cette coloration confère au stroma des cancers une coloration rose, alors que les cellules tumorales prennent différents tons de bleu. L’information porte sur l’architecture et l’invasion, mais il s’agit d’une technique fugace et labile. En pathologie mammaire, il est fréquent d’utiliser le bleu de toluidine. En pathologie thyroïdienne, il est préférable d’utiliser une technique de coloration rapide par l’hématoxyline-éosine qui permet une meilleure appréciation des détails histologique.

Réponse de l’examen extemporané.

Délai de la réponse

Aucun délai précis n’est imposé dans la réponse apportée lors de l’EE. Cependant, l’avis du groupe de travail, en accord avec les données de la littérature, est qu’un délai moyen de 10 à 15 minutes entre la réception du prélèvement et la réponse est souhaité (dans la mesure où l’EE est effectué à proximité du bloc opératoire). Cela implique que le nombre de prélèvements étudiés soit limité (2 ou 3 maximum). En cas d’examen des berges nécessitant plus de plans de coupe, le temps de réponse sera plus long. 

Transmission de la réponse

Il existe un consensus sur la nécessité d’une transmission directe de la réponse de l’EE du pathologiste au chirurgien, sans intermédiaire. Si la présence de l’anatomo-cyto pathologiste dans le bloc opératoire est discutable (intérêt pour le pathologiste de voir le prélèvement in situ, mais aussi nécessité pour lui de travailler dans un endroit calme, « en toute sérénité »), la transmission directe semble indispensable. Elle permet une meilleure collaboration en cas de 11 difficulté d’identification des lésions à examiner et de discordance entre les constatations cliniques et microscopiques. Il faut signaler la possibilité de télétransmission d’images fixes ou animées, voire avec pilotage à distance, développée dans certains pays et qui a fait l’objet de publications récentes. Pour le groupe de travail, son utilisation semble insuffisamment validée en France pour faire l’objet de recommandations. III.3.3.Trace écrite L’avis du groupe de travail est que l’existence d’une trace écrite du résultat de l’EE, au moment de sa réalisation, est indispensable, et que ce résultat doit être transcrit dans le compte rendu de l’examen définitif. Une trace écrite d’emblée semble pouvoir limiter les possibilités de litige sur une réponse entendue par rapport à une réponse donnée. L’utilisation du télécopieur pour la réponse ne peut être recommandée, pour des raisons légales et de confidentialité de l’information. Si l’anatomo-cyto-pathologiste se trouve dans le bloc opératoire, il a la possibilité de noter la réponse de l’EE sur le dossier du patient, ou sur un registre spécifique à l’EE. Dans le cas où l’anatomo- cyto-pathologiste est seulement à proximité du bloc, dans un service différent, le résultat de l’EE peut être noté sur un registre spécifique, et un double de cette réponse doit alors être immédiatement transmis, avant le résultat définitif. On peut envisager la réalisation d’une « fiche de communication » avec doubles, comportant les renseignements cliniques préopératoires et les résultats des examens extemporanés et définitifs.