POLYPOSE NASO-SINUSIENNE : ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES

FORMES CLINIQUES

Le polype solitaire de KILLIAN : C’est un polype solitaire, unilatéral, à développement postérieur choanal. Il est rare, mais il s’observe à tout âge avec une fréquence maximale entre 15 et 35 ans. Son pédicule s’implante sur les parois du sinus maxillaire. Il s’insinue dans l’ostium et se développe vers la région postérieure de la fosse nasale, dans l’orifice choanal. Il peut prendre naissance sur le bord de l’ostium, dans le méat supérieur ou dans le sinus sphénoïdal. Il est identifié grâce à la rhinoscopie postérieure et surtout la TDM qui montre une image en coucher de soleil dans le sinus maxillaire et dans la fosse nasale.  La maladie de WOAKES ou polypose nasale récidivante et déformante des jeunes C’est une affection très rare. Elle se caractérise par une polypose nasale bilatérale importante, ayant débuté dans l’enfance avec des déformations de la pyramide nasale. Elle s’associe à un épaississement de la cloison, un élargissement de la racine du nez un retard de développement intellectuel. ¾ Les polyposes nasales d’étiologies particulières 1. La maladie de WIDAL-ABRAMI-LERMOYEZ : elle associe une polypose naso-sinusienne, asthme et intolérance à l’aspirine. 2. Le syndrome de MOUNIER-KUHN : qui associe une polypose nasale et une bronchectasie. 3. Le syndrome de KARTAGENER : il associe une polypose nasale et une bronchectasie et une inversion viscérale (situs inversus) 4. Certaines polyposes ont pu être rattachées : – à une helminthiase – à une mucoviscidose chez l’enfant – à une maladie du collagène : sclérodermie – à une origine locale (polypose d’accompagnement) 5. Polype vielli : il se présente sous forme d’une masse charnue, pseudotumorale. 6. Le polype saignant de la cloison : il se voit surtout chez les femmes enceintes. Le polype est hémorragique et disparaît après l’accouchement.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 

Papillomes inversés 

Il est bénin avec une prédominance masculine. La masse polypoïde est blanc-gris, à surface irrégulière, de siège naso-éthmoïdal, cérébriforme, parfois hémorragique. 14 b- Fibrome naso-pharyngien : C’est le polype saignant de la puberté masculine, c’est-à-dire chez un jeune garçon de 14 à 15 ans. Il est marqué par une épistaxis récidivante avec un développement vers : – l’orbite et entraînant une exopthalmie et une baisse de l’acuité visuelle – la fosse infra temporale puis temporale et entraînant une déformation faciale – la base du crâne. Il est de couleur violacée, parcouru par un lacis vasculaire. Il ne faut jamais biopsier un fibrome naso-pharyngien, sous peine de voir apparaître une hémorragie cataclysmique. c- Cancer du cavum : C’est une tumeur maligne, bourgeonnante ou infiltrante, hémorragique avec des adénopathies cervicales satellites. Ce type de tumeur survient souvent chez les individus de race jaune (Chine du sud) ou maghrebien. d- Adénocarcinome de l’ethmoïde : La tumeur a pour point de départ la partie haute de la cavité nasale. Cette tumeur est souvent infectée, bourgeonnante ou ulcéro-bourgeonnante. Elle est de révélation tardive, et touche les personnes exposées aux poussières de bois (tanin). Il s’agit d’une maladie professionnelle. e- les mélanomes : Ils se développent le plus souvent dans les fosses nasales (50 à 80%) que dans les sinus. Les signes révélateurs sont dominés par les épistaxis. La rhinoscopie découvre une masse molle, rarement pigmentée, qui siège le plus souvent sur la cloison nasale ou la cloison inter-sinuso-nasale. Le diagnostic est aisé lorsque la tumeur est pigmentée. f- les tumeurs de la placode olfactive : il s’agit d’une tumeur maligne de l’épithélium olfactif. Elles débutent par une semiologie rhinologique ; mais les signes orbitaires, neurologiques et faciaux ne sont pas rares dans l’évolution. L’endoscopie nasale découvre une tumeur 15 polypoïde, friable et saignante, grisâtre ou gris-rougeâtre de la partie de la fosse nasale g- Chondromes : (28) Ils se développent dans la partie basse ou antérieure de la cloison sous une muqueuse normale. La tumeur est développée aux dépens du cartilage. h- kyste mucoïde du seuil narinaire : Il provient des vestiges de la prolongation du canal naso-lacrymal. Il peut être bilatéral et se présente comme une tuméfaction arrondie, élastique ou fluctuante, en avant de la tête du cornet inférieur. Il est mobile sur le plan osseux. i- Les mucocèles : Ils peuvent être associés à la polypose naso-sinusienne soit spontannément, soit après la chirurgie. 

TRAITEMENT

– BUT : – il est fonctionnel en soulageant la gène évidente : obstruction nasale et anosmie. – Il est vital parfois si la polypose naso-sinusienne coexiste avec une tumeur maligne. – Il est esthétique accessoirement comme dans la polypose nasale récidivente et déformante de Woakes. Cette tumeurs déforme la pyramide nasale.. 

 MOYENS 

TRAITEMENT MEDICAL 

LA CORTICOTHERAPIE LOCALE : (16) (29) (30) (31) c’est la voie préferentielle d’administration en rhinologie. Plusieurs médicaments sont disponibles : – Beclomethasone (BECONASE) – Acétonide de triamcinolone (NASACORT) – Furoate de mometasone (NASONEX) – Fluticasone (FLIXSONASE) – ALDECINE Le médicament est administré en position tête basse (pulvérisation). 16 Cette corticothérapie locale est efficace pour les polyposes naso-sinusiennes modérées. Son utilisation est intéressante après polypectomie ou éthmoïdectomie. Les effets généraux sont nuls, et les effets locaux rares et bénins (épistaxis, irritation). Ces médicaments peuvent être administrés chez l’enfant de plus de 4 ans. * LA CORTICOTHERAPIE GENERALE : C’est le traitement de choix dans la polypose naso-sinusienne Le produit le plus utilisé est la PREDNISOLONE (SOLUPRED, MEDROL). Cette corticothérapie peut être utilisée : • en cure courte – dont la durée est de 7 à 10 jours – en prise unique matinale – à la dose de 1 mg/kg – avec arrêt brutal, sans posologie dégressive – ne nécessitant aucune surveillance particulière – pouvant être répétée 3 fois par an. • en cure séquentielle (16) – qui est un traitement prolongé – faisant suite à une cure courte – à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg – toujours en prise unique matinale Plusieurs schémas peuvent être proposés, tel le suivant : – une dose 1 jour sur 2 pendant 1 semaine – puis 1 semaine sur 2 pendant 2 mois – puis 1 semaine sur 3 pendant 2 mois – puis 1 semaine sur 4 pendant 2 mois Cette cure séquentielle : – impose une surveillance biologique : ionogramme sanguin – un régime hyposodé – avec sevrage progressif parce qu’un arrêt brutal de cette corticothérapie présente le risque de voir survenir une insuffisance surrénalienne aigue Elle doit respect les contre- indications habituelles, entre autre : 17 – hypertension artérielle (HTA) – ulcère gastro-duodenal – diabète sucré – tuberculose évolutive – virose aiguë – cirrhose alcoolique avec ascite • Traitements anti-allergiques : on peut utiliser les antihistaminiques de génération nouvelle, qui ne passent pas la barrière méningée. Ces médicaments se prennent en une prise par jour. On peut utiliser : – La loratadine (CLARYTINE) – Cétirizine (VIRILIX, ZYRTEC) – Levocetirizine (XYZALL) – Desloratadine (AERIUS) – TELFAST 120 ou 180 • Cures thermales : qui ont une efficacité certaine sur la polypose naso-sinusienne • Autres traitements : (34) – les antibiotiques peuvent être utilisés en cas d’infection associée, à type : Amoxicilline + Acide clavulanique (AUGMENTIN…) – Quinolones (OFLOXACINE, CIPROFLOXACINE…) – Sulfamides ou Macrolides si allergique à la pénicilline (ERYTHROMYCINE) Cette antibiothérapie peut être adaptée grâce à un antibiogramme si nécessaire. – Les immunostimulants peuvent être aussi utilisés (Biostim, ribomunyl)

TRAITEMENT CHIRUGICAL

La polypectomie : elle reste encore une technique utilisée de nos jours. Après visite pré-anestésique et bilan pré-opératoire, le malade est opéré sous anesthésie générale. Après rétraction de la muqueuse pituitaire avec de la xylocaine à 5% à la naphtazoline, les polypes sont enlevés avec une pince de LUC ou une anse froide. * Ethmoidectomie : elle peut être antérieure ou postérieure, mais l’éthmoidectomie postérieure est moins pratiquée à cause des dangers opératoires que 18 fait courir intervention. L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale et sous guidage endoscopique, utilisant un matériel adapté. * Les soins post-opératoires dès le lendemain de l’intervention : faire des lavages des fosses nasales et des cavités opérées 5 à 6 fois par jour pendant les premiers jours puis diminuer progressivement atteindre un rythme de 1 à 2 fois par jour au-delà du 3ème mois. On utilise le sérum physiolosique avec aspiration sous endoscopie. * Les complications : Immédiates : * risque hémorragique * pénétration endocrânienne avec blessure de la dure-mère, du contenu orbitaire ou du nerf optique * surinfection Tardives : – formation d’adhérences ou de brides – sténoses ostiles, – récidives, dégénérescence 3- INDICATIONS * le traitement médical est toujours utilisé en première intention. La corticothérapie locale peut suffire pour les petits polypes. Mais le plus souvent, la corticothérapie générale sera utilisée : une cure courte est donnée, relayée par des cures séquentielle pendant 3 à 6 mois. * Indication de la chirurgie : « la chirurgie ne vit que des échecs de la médecine ». Elle ne sera indiquée qu’en cas de non réponse au traitement médical.

EVOLUTION

Elle est variable. Si le traitement est bien conduit, la polypose guérit, il n’y a pas de récidive. Parfois, la polypose se reforme très rapidement. Mais si les règles thérapeutiques énoncées sont bien suivies, les reprises chirurgicales restent exceptionnelles.