RAPPELS ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES SUR LE PLACENTA
Anatomie du placenta
Le placenta est un organe d’origine ovulaire, formé a partir de trophoblaste, qui relie l’embryon à l’utérus maternel et assurant trois fonctions principales :
-Nutrition
-Protection
-Endocrinienne
Normalement il se présente comme une masse charnue, de forme elliptique ou discoïdale, d’un diamètre de 20 à 25 centimètres, d’une épaisseur de 3 à 5 centimètres et pèse environ 500 à 600 grammes. Il est expulsé 30 minutes après l’accouchement.
Le placent a présente faces
-Une face maternelle ou plaque basale qui montre des renflements appelés cotylédons. Les sillons qui séparent les cotylédons correspondent au sept a intercotylédonaire. Elle est attachée a la paroiutérine.
-Une face fœtale ou plaque choriale qui est lisse et tapissée par l’amnios.
Le réseau vasculaire de la plaque choriale est en relief. Le cordon ombilical s’insère sur cette face soit :
•Au centre(insertion centrale)
•Sur le bord (insertion en raquette)
•Sur les membranes(insertion velamenteuse)
En effet, une veine intra-utéro-placentaire s’ouvre au sommet de chaque cotylédonet il existe 3 à 5 artèresentre chaque cloisoninter– cotylédonaire.
Les circulations placentaires
Les sangs maternel et fœtal restent séparés. Les échanges s’effectuent à travers la paroi de la villosité.
Dans le placenta, le sang circule comme dans tous les systèmes vasculaires.
Le passagese fait des zones de haute pression vers les zones de basse pression.
Circulation maternelle
Les artères spirales du myomètre pénètrent dans l’endomètre, dans la caduque, et dans la plaque basale. Les artères utéro-placentaires viennent déboucher dans la chambre inter villeuse à une pression de 70 à 80 mm Hg. Le sang pénètre dans les espaces inter villeux en formant un véritable jet qui s’étale entre les villosité à une pression de 5 à 10 mm Hg, pénètre ensuite facilement dans les veines utéro-placentaires qui s’ouvrent à travers la plaque basale.
Circulation fœtale
Les artères ombilicales, à une pression de 50 à 60 mm Hg se ramifient dans la plaque choriale et donnent pour chaque zone villositaire de premier ordre une artère spirale qui se divise en branches de deuxième et troisième ordre dans les villosités correspondantes. Ces artères donnent naissance à un important réseau capillaire de pression de 30 mmHg .
Le sang capillaire est collecté par le réseau veineux qui peut aboutir à la veine ombilicale de pression de 15 mmHg et du canal d’Arantius.
La régulation de la circulation fœtale est particulièrement importante dans deux circonstances l’anoxie et l’accouchement
La classification de DENHEZ (11) distingue ies placentas en fonction de leur position par rapport au fond de l’utérus
Les placentas du groupe I, dont la limite supérieure atteint ou dépasse le fond de l’utérus, donc à distance du colutérinet non praevia,
Les placentas du groupe II, dont la limite supérieure est située entre la moitie et le fond de l’utérus, habituellement sans conséquence,
Les placentas du groupe IV, qui sont entièrement situés dans la moitié inférieure de l’utérus ; ce groupe correspond au placenta praevia, justifiant une surveillance accrue.
Pendant le travail
Lorsque l’insertion du placenta n’est pas centrale, la rupture des membranes favorise la descente de la présentation qui, en comprimant la partie décollée du placenta, arrête l’hémorragie. Néanmoins, elle peut être la cause d’une procidence du cordon surtout si l’insertion funiculairea lieu au pôle inférieur du placenta.
Dans les hémorragies très graves du placenta praevia recouvrant, un collapsus cardio-vasculaire et /ou un choc hémorragique peuvent survenir et même entraîner la mort de la parturienteavant le commencement du traitement.
Pendant la délivrance
Elle est parfois faible et rapide car le placenta est assez décollé partiellement. Mais ce décollement partiel pourrait être la cause d’une nouvelle hémorragie qui persiste après la délivrance carle segment inférieurse rétracte difficilement.
La suite des couches
Elle reste aléatoire.Les thrombophlébitesne sont pas exclues.
Pronostic et complication
Le placent a praevia est une affection grave pour la mère et surtout pour l’enfant.
Pronostic maternel
Les hémorragies et ses conséquences ainsi que l’infection sont les responsables de la recrudescence d’un pronosticmaternel fâcheux :
-L’hémorragie : elle est la principale cause de la mortalité maternelle en cas de placent a praevia. La mort peut survenir :
•après une hémorragie en nappe persistante du segment inférieur après un accouchement par voie basse,
•après une tentativededécollementd’un placentaaccreta,
•dans un tableaude coagulationintra-vasculairedisséminée.
-L’infection :on peut rencontreruneendometrite , une septicemie
Pronostic fœtal
Le progrès réalisé sur le traitement du placenta praevia est moins bénéfique pour le fœtus que pour la mère. Exposé à une présentation vicieuse et procidence du cordon, lefœtus estmenacéde :
-Une anoxiesuiteau choc hémorragiquede lamère
-Une asphyxie par réduction du débit sanguin du placenta comprimé, ou parcompressionfuniculaire,
-Une hémorragie par déchirure des villosités lors du décollement placentaire,
-Une mortin utero.
-Malformationcongénitale
-Prématurité
-Hypotrophie fœtale conséquence d’une anoxie chronique due à une mauvaise irrigation du placenta implanté sur le segment inférieur.
Traitement
Le but du traitement est tout d’abord d’arrêter l’hémorragie par deux moyens essentiels :
-La rupture des membranes
-La césarienne
Un traitement général doit être mis en œuvre ainsi qu’une réanimationintensive.
Pendant la grossesse
L’hospitalisationest de règle en cas d’hémorragie du dernier trimestre :
-Une césarienne peut être indiquée d’emblée en cas d’hémorragie très grave,ceci dans le but de sauver la mère,
-Un traitement général consiste à réparer les pertes sanguines par une transfusion sanguineiso groupe iso rhésus,
-Surveillance de l’état général maternel et de l’état fœtal (bruit du cœur fœtal,mouvements actifs,hauteurutérine),
-Prescriptiond’antipasmodique,genre ß-mimétique,
-Repos strictau litendécubiteslatéralgauche
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENTDITE
OBJECTIF DE L’ETUDE
Le but de notre travail est d’évaluer l’incidence dela mortalité et de lamorbidité liées au placentapraeviaetd’étudierles facteurs pronostiques foeto-maternels. Les objectifs consistent à décrireles aspectsépidémio-cliniques du placenta praeviaet à suggérer quelques solutions aux problèmes éventuelsrencontrés.
CADRE D’ETUDE
Nous rapportons l’analyse rétrospective de 105 cas de placenta praevia colligés auCHU Maternité de BEFELATANANA durant l’année2002.
La Maternité de BEFELATANANA a été construite en 1957. Elle a été conçue pour le Fivondronampokontany d’Antananarivo Ville. Cependant, elle reçoit aussi les évacuations sanitaires venant des services de santé des districts périphériques et des autres provinces. Il s’agit d’un bâtiment de 4 étages avec un rez-de-chaussée.
Elle est structurée comme suit :
L’unité technique
Elle comprend :
-01 salle d’accouchement,
-01 bloc opératoire,
-une salle d’exploration fonctionnelle située au rez-de-chaussée (pour l’échographie pelvienne et l’insufflation tubaire) .
L’unité de physiologie obstétricale, ce qu’on appelle communément le 1èr etle 2 ème obstétricaux,aux 1 er et 2 ème étages.
Elle reçoit les femmes après l’accouchement et prend soin de la mère et de son enfant jusqu’à leur sortiede la maternité
L’unité de pathologie obstétricale
Elle traite les maladies propres ou associées à la grossesse, les suites de couches et d’avortement(3 ème étage).
L’unité de gynécologieet de réanimation
Elle s’occupe essentiellement
-Des problèmes permanents gynécologiques, la salle d’hospitalisation se trouveau 4 ème étage
-Des malades en post-opératoire ou des femmes en état d’exténuation nécessitant une réanimation médicale, comme les eclamptiques et les asthmatiques (SOP) au3 ème étage.
L’unitédes soins externes
Elle groupe les consultations externes (gynécologique, prénatales, postnatales), la salle de triage laquelle s’occupe de l’accueil et de l’orientation des malades entrants, la pharmacie et le service de la statistique.Cette unité se trouve aurez-de-chaussée.
L’unité de néonatalogie
Elle a pour fonction de prendre soin des prématurés et des nouveau-nés qui ont besoin de réanimation.Ellese trouveau 2 ème étage.
Le centre de santé de reproduction
C’est un service nouvellement crée en 1997 et qui se trouve au rez de chaussée.
Ces ecteura deux fonctions bien distinctes :
-L’information, l’éducation et la communication des femmes avant leur sortie de la maternité.
-Le guide et l’orientation des femmes concernant le choix des méthodes contraceptives.
L’influence du placent a praevia sur la modalité de l’accouchement
Dans notre étude, 74 cas de placenta praevia qui représentent 70,4% de nos parturientes ont subi une OC comme modalité d’accouchement tandis que 31 cas qui représentent 29,5% ont fait un accouchement par voie basse. C’est que le placenta praevia peut entraîner souvent des situations qui nécessitent une OC.
Le choix de la modalité d’accouchement dépend de plusieurs paramètres, entre autres,la vitalité fœtale et l’état général de la parturiente.
Notre chiffre à 70.4% se rapproche un peu de celui de DUMONT = 72.1% de voiehaute.
Mode d’admission
Dans notre série, 90 cas qui représentent 85,60% des femmes ont fait une entrée directe à la maternité. Ceci est du au fait que ces dernières sont presque citadines et se présentent à la maternité dès la moindre signe (hémorragie au cours de la grossesse). Seuls 15 cas qui représentent 14 ,2% relèvent d’une évacuation sanitaire. Ces dernières sont toutes issues de la zone rurale.
Caractéristiques fœtales
Poids à la naissance est un critère plus précis que l’âge de la grossesse. La différence est nette dans notre étude, 41 enfants ont présenté un poids inférieur à 2500g. L’hypotrophie rattachée au placenta praevia a été notée dans 41 cas soit 39%. Les enfants de poids normaux sont donc majoritaires à 60%, malgré la présence des cas de prématurité0.9%.
La prématurité était donc responsable de la mortalité fœtale.
Le sexe du nouveau-né
Bien que 60% des cas des enfants de notre série soient de sexe masculin et 45% des cas de sexe féminin, le genre en soi ne semble pas avoir un impact sur le placenta praevia.
L’état à la naissance
On apprécie l’état de l’enfant à la naissance par l’indice d’APGAR. Le placenta praevia influence la vitalité fœtale périnatale.
Le pronostic fœtal
Malgré les techniques modernes, le pronostic fœtal reste inquiétant, contrairement à celui de la mère qui est relativement favorable.
La mortalité fœtale
La mortalité fœtale a donc tendance à augmenter en pourcentage à Madagascar. C’est une matière à réflexion pour les autorités sanitaires et l’Administration centrale. Selon MAZMDE, « le taux de mortalité fœtale » tend à augmenter avec le rang de naissance et par conséquent avec l’âge de la femme enceinte et le nombre croissant de grossesse, età diminuerpar contre,avec lesnaissances plus espacées.
La morbidité fœtale
Le tableau n°25 nous montre également que 65,7% des enfants vivants, rescapés de l’insertion basse du placenta, présentent une anémie. Cela peut être dû à l’hémorragie et au retard de la prise en charge, tandis que l’anémie de la mère est probablement due à l’hémorragie de la délivrance et à l’involution utérinere tardée.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITERATURE
1. RAPPEL ANATOMIQUE SUR LES EGMENT INFERIEUR
2. RAPPEL SANATOMO – PHYSIOLOGIQUES SUR LE PLACENTA
2.1. Anatomiedu placenta
2.2. Les circulations placentaires
2.3. Physiologiedu placenta
3. LE PLACENTA PRAEVIA
3.1. Définition
3.2. Fréquence
3.3. Etiologie
3.4. Classifications
3.5. Diagnostic
3.6. Evolution et pronostic
3.7. Traitement
DEUXIEME PARTIE :ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBJECTIFS D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. METHODOLOGIE
3.1. Méthodes etmatériels
3.2. Méthodes etstatistiques
4. RESULTATS
4.1. La fréquence
4.2. Paramètres épidémiologiques maternels
4.3. Les caractéristiques fœtales
4.4. Pronostic
TROISIEME PARTIE :COMMENTAIRES – DISCUSSIONS – SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ETDISCUSSIONS
1.1. Fréquence
1.2. Caractéristiques maternelles
1.3. Caractéristiques fœtales
1.4. Le pronostic materno-fœtal
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
