Soutenabilité financière des programmes d’aides sociaux

Selon l’OMS, il faut dépenser au minimum 34 US $ par habitant par an pour les services essentiels de santé en 2007, puis 38 US $ par habitant par an en 2015. Mais l’analyse des tendances des indicateurs macroéconomiques, financiers et du financement de la santé ainsi que les projections de financement de la santé montrent que Madagascar n’atteindra pas les objectifs de la Commission Macroéconomie et Santé de l’OMS en 2015. [14,25] Dans son rapport 2004 sur la politique de développement et l’aide extérieure, la Commission européenne révèle que les évaluations faites dans les pays ACP dont Madagascar fait partie, ont montré que les programmes sociaux qu’elle finance dans ces pays, dans le cadre du Millénium du développement des Nations unies, ont une viabilité financière faible. A l’échéance de la période du financement européen, les financements locaux ne pourront pas prendre la relève de façon adéquate pour développer les programmes.

Créer un espace budgétaire permettant d’augmenter les dépenses de santé 

Augmentation du financement intérieur L’espace budgétaire peut se définir comme la marge qui permet au gouvernement d’affecter des ressources à la poursuite d’un objectif sans mettre en péril la viabilité de sa position financière ou la stabilité de l’économie. Pour augmenter de façon durable les recettes publiques intérieures, la seule voie est d’augmenter le PIB par habitant par la croissance économique. 57 Dans le Document stratégique pour la réduction de la pauvreté, deuxième axe stratégique « une croissance économique à base sociale très élargie », l’objectif 1. est le suivant : « atteindre un taux de croissance annuel de 8 à 10 % » pour la période 2003 – 2006. Le taux de croissance économique est de 9,8 % en 2003, de 5,3 % en 2004, de 4,6% en 2005. Pour l’année 2006, la croissance est revue à la baisse passant ainsi de 6% à 4,7 %. Pour réduire de moitié le taux de pauvreté en 10 ans, il faut un taux de croissance économique annuel moyen de 9,3 %. La croissance économique annuelle moyenne doit être égale ou supérieure à 5 % pour que le nombre des pauvres ne s’accroisse pas. L’augmentation des ressources intérieures n’est pas possible sans l’amélioration du taux de pression fiscale. Il faut augmenter les recettes fiscales car, contrairement aux aides qui sont imprévisibles et volatiles, elles permettent d’allouer durablement des ressources aux priorités. Si l’administration augmentait ses efforts pour recouvrir les recettes du faible niveau de 11 % de 1999 à environ 15 % (la moyenne pour les pays à faible revenu), 320 millions de dollars US de financement supplémentaire seraient mobilisables. (Banque mondiale, 2000). Contraintes : La faiblesse de la croissance économique (2,67 %), la structure de l’économie reposant sur des bases informelles (taux de salarisation à 13,4 %), le ratio de dépendance élevé à 90 %, le taux de pauvreté à 74 %, limitent les possibilités d’augmentation substantielle des recettes budgétaires. L’Etat peut élargir l’espace budgétaire avec les ressources intérieures par :  Augmentation de la proportion des dépenses publiques totales allouée au secteur de la santé.  Réallocation budgétaire en faveur du secteur de la santé sans diminuer la part allouée aux secteurs sociaux prioritaires (éducation, eau, assainissement, agriculture) dont le développement a un impact positif sur la lutte contre la pauvreté et la santé. 58 I-2- Augmentation des contributions des partenaires pour soutenir le financement interne L’augmentation de l’aide peut élargir l’espace budgétaire si:  Les engagements financiers des bailleurs sont à long terme ;  Les décaissements sont prévisibles ;  L’aide est inscrite dans le budget de l’Etat. Une augmentation de l’aide pose le problème de la capacité d’absorption car un flux d’aide trop important peut entraîner un dérapage macroéconomique. Madagascar doit ainsi améliorer :  Sa gouvernance, surtout dans le domaine de la lutte contre la corruption;  Son administration financière. A Madagascar, le secteur Santé figure parmi les 4 premiers secteurs les plus corrompus ; 66 % des malgaches pensent que le secteur Santé est corrompu (Transparency International 2002). En 2004, Madagascar ne remplit que quatre des quinze critères de référence établis par la Banque mondiale pour mesurer les performances des finances publiques des pays en développement. En 2004, le gouvernement a commencé à mettre en œuvre la réforme des finances publiques. La loi organique N° 2004 – 007 du 26 juillet 2004 sur les lois de finances apporte deux innovations fondamentales au niveau de la préparation et de l’exécution budgétaire :  Au niveau de la préparation budgétaire, la loi organique met en place le budget de programme ; cette nouvelle présentation vise notamment à assurer une meilleure lisibilité et une plus grande crédibilité des documents budgétaires;  Au niveau de l’exécution budgétaire, les fonctions des sous-ordonnateurs de dépenses et des gestionnaires de crédits sont unifiées au sein d’une seule et même entité appelée « ordonnateur », responsable des opérations d’engagement, de liquidation et de mandatement de dépenses publiques ; cette unification dénote la volonté de simplifier et d’accélérer l’exécution des dépenses. 

Améliorer le système de financement de la santé

Atteindre la couverture universelle et l’équité

La santé est un bien public dont la non-exclusion des consommateurs est une des caractéristiques. Pour un système de santé, l’idéal est d’atteindre la couverture universelle laquelle a pour but d’assurer à tous l’accès à des soins de santé adéquats et de qualité à un prix raisonnable. La couverture universelle comprend deux volets :  La couverture médicale (soins médicaux adéquats) ;  La couverture de la population (soins médicaux pour tous). Un concept capital d’une politique de financement visant la couverture universelle est la mise en commun du risque par la société, par laquelle tous les individus et les ménages partagent le financement de la totalité des coûts de santé. Plus le degré de la mise en commun du risque est grand dans un système de santé, moins la population devra supporter les conséquences financières de son propre risque de santé et plus elle aura de chance d’accéder aux soins dont elle a besoin. Pour arriver à la couverture universelle, il y a deux principales options : 1°) Le système de financement de la santé pour lequel les impôts sont la source principale de financement des services de santé ; (cas des systèmes de soins dits « beveridgiens »). Les systèmes de soins dits « beveridgiens » (ex. Angleterre, Canada, Suède etc.…) qui sont principalement financés via la fiscalité ou la taxation générale, tendent à être plus équitables mais ils sont souvent plus lents à s’ajuster. 2°) L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) qui, en principe, implique une adhésion obligatoire de toute la population. Salariés, travailleurs indépendants, entreprises et gouvernement paient une contribution à une caisse d’assurance maladie obligatoire. La base de contribution des salariés et des entreprises est normalement le salaire. La contribution des travailleurs indépendants est soit forfaitaire, soit basée sur un revenu prévisionnel. Le gouvernement peut apporter une aide à ceux qui, autrement, ne pourraient 60 payer, tels que les sans emploi ou les travailleurs à bas revenus du secteur informel. (Cas des systèmes de soins dits « bismarkiens »). Les systèmes de soins dits « bismarkiens » (ex. Allemagne, Luxembourg, Hollande, etc.) reposent sur un financement de type mutuelle (prime identique pour tous quitte à subventionner ou compenser une concentration de « mauvais » risques) auprès d’une série de caisses d’assurances auxquelles tout citoyen doit adhérer.