ACCOUCHEMENT INSTRUMENTAL PAR FORCEPS

Limites de l’étude 

Il s’agissait d’une étude rétrospective et certains dossiers n’étaient pas suffisamment renseignés. 

 Fréquence 

Pendant notre étude, le taux d’accouchements par forceps (0,13%) était très faible par rapport à celui de macalou[23] (2,7%), kouyate[26](3,01%) et des autres auteurs. ce taux faible serait probablement dueà l’absence des instruments et à l’insuffisance de la formation du personnel à leur utilisation. 

Profil épidémiologique et clinique

 Le profil de la patiente ayant bénéficié d’une extraction fœtale par forceps au Centre de Santé Nabil Choucair de Dakar est celui d’une primigeste (51,1%), primipare (53,9%) jeune (âge moyen de 25,5 ans), porteuse d’une grossesse à terme (98.4%), mariée (97,7 %) et provenant de la banlieue Dakaroise (59.1%). Ce profil est comparable à celui retrouvé par Cissé[22] en 2015 et Macalou[23]. La tranche d’âge allant de 20 à 29 ans (55,3%) était la plus représentée dans notre série avec un âge moyen de 25,5 ans et des extrêmes de 17 et 40 ans. Cissé[20] avait retrouvé des résultats comparables avec un âge moyen de 25 ans (extrêmes de16 et 41 ans).Dans la série de Macalou [23], les patientes étaient plus jeunes avec un âge moyen de 20,4 ans et près de la moitié d’entre elles (45,5%) étaient des adolescentes. La majorité de nos patientes étaient primipares (53,9 %). Macalou [23] et Cissé [22] avaient fait le même constat avec respectivement des taux de 54,1% et 60%. Cette prédominance des primipares d’âge relativement jeune retrouvée par la plupart des auteurs africains serait probablement due à la méconnaissance des efforts de poussée par manque de préparation à l’accouchement et la fatigue maternelle, aux mariages précoces, au nombre important de grossesses indésirées précoces du fait de leur réticence aux contraceptifs. Le profil clinique est celui d’une parturiente avec un bassin normal et un fœtus en présentation du sommet en variété occipito-iliaque gauche antérieur (OIGA 74,1%) et occipito-iliaque droite antérieur (OIDA 15,7%). Ces résultats sont semblables à ceux de Cissé[22] dont la plupart des parturientes étaient porteuses d’une grossesse à terme (95.4%) et avaient un fœtus en présentation du sommet en variété occipito-iliaque antérieur (OIGA 61,3%) avec un bassin normal chez 89,6 % des parturientes, le même constat a été fait par d’autres auteurs [9, 10, 24,25]. Des résultats similaires sont retrouvés par Kouyaté [26] avec un fœtus en présentation du sommet en variété occipito-iliaque antérieur (OIGA 81,6%). Cependant, dans cette série, le bassin était limite chez 70,83% des parturientes, ceci serait probablement dû à la proportion importante d’adolescentes dans son échantillon. 

Indications 

Nos principales indications étaient la fatigue maternelle (52,9%), la souffrance fœtale (27%) et l’utérus cicatriciel (13,5%). La prédominance des indications liées aux mauvais efforts expulsifs liés à une fatigue maternelle (52.9%) est rapportée par plusieurs auteurs [9, 22, 23,24, 25]. Il s’agit généralement de primipares ayant des efforts expulsifs incoordonnés et inefficaces avec défaut de coopération du fait de l’absence d’une préparation à la naissance dans nos sociétés. 40 La souffrance fœtale aigue apparaît au deuxième rang de nos indications dans notre série avec un taux de 27%, ce qui est semblable aux résultats d’autres auteurs[16].Malgré le fait que nous ne disposons pas toujours de moyens fiables tels que l’enregistrement électronique du rythme cardiaque fœtal ou la mesure du pH après micro ponction du scalp , ce taux paraît relativement proche des données du CNGOF [9,16] qui estiment que l’anomalie du rythme cardiaque fœtal est la principale indication des extractions instrumentales mentionnées dans la littérature . L’utérus cicatriciel représente 13,5% des indications de forceps. Ce taux apparait plus bas que celui rapporté par Cissé (24,9%). Concernant la réalisation de l’extraction fœtale par le forceps, le forceps reste exclusivement réservé aux médecins dans les pays développés, ce qui était le cas dans notre série où tous les opérateurs étaient des médecins en cours de spécialisation (100%). Par contre, dans la série de Macalou [23], les extractions par forceps était plus souvent réalisées par des faisant fonction d’internes (76,24 %) que des médecins spécialistes (0,99%), avec un taux de complications non négligeable (22,4% contre 1%).Ceci prouve l’importance de la réalisation d’acte par des médecins spécialisés en formation. La prise directe était le plus souvent faite sur une tête fœtale en occipitopubienne (96,4), une prise en occipito-sacrée était réalisée dans 9,3% des cas. Macalou[23] avait trouvé des résultats relativement similaires (OP : 93,06%, OS : 6,93%) Ces résultats sont peu différents de ceux deCissé[22] (Occipito pubienne 50 ,7% et occipto sacré 8,1%). Dans notre étude, une épisiotomie a été pratiquée chez 97,8% des parturientes. Des auteurs ont rapporté respectivement des pourcentages relativement comparables 97,5% à 100%. 41 Nous pensons que la pratique de l’épisiotomie devrait être systématique afin de prévenir des déchirures vulvopérinéales graves et compliquées. 

 Pronostic 

 Pronostic néonatal 

Le poids de naissance des nouveau-nés était en moyenne de 3106 grammes avec des extrêmes de 3000 et 4400 grammes. La majorité des nouveau-nés avait un score d’Apgar normal à la première minute. Le score d’Apgar moyen à la première minute était de 7, avec des extrêmes de 4 à 9. La cinquième minute on notait une amélioration du score d’Apgar qui, en moyenne, était passé de 7,1 à 8,7. Ces résultats sont similaires aux résultats de Cissé[22] dont le score d’Apgar moyen à la première minute était de 7 et 8 à la cinquième minute. Les complications néonatales étaient rares, six cas soit 6,7%. La lésion essentiellement retrouvée dans notre série était la bosse séro-sanguine 66,6 % qui est une lésion mineure d’ailleurs non spécifique des extractions instrumentales. Un cas des lésions des os du crane soit 16,7% et un cas de paralysie faciale soit 16,7% ont été déclarés dans notre série D’autres complications plus graves sont possibles ; il s’agit des atteintes oculaires, de la paralysie du plexus brachial et des embarrures [17, 27,28, 29];ces complications n’ont pas été retrouvées dans notre série. L’évolution à moins et long terme des enfants nés par voie basse instrumentale est assez mal documentée. 

 Pronostic maternel 

Aucun décès maternel n’a été constaté dans notre série. Des complications étaient notées chez 6 patientes, dont 2 cas de déchirures périnéales soit 33,3% et 4 cas de lésions cervicales soit 66,7% Ces complications sont généralement liées à une mauvaise appréciation de la dilatation. Elles peuvent être également occasionnées par les grandes rotations, le trajet en spirale décollant alors un grand lambeau de muqueuse en cas de déchirures périnéales [30]. Des complications urinaires et des cas de rupture utérine n’ont pas été retrouvés dans notre série. En fait le respect des conditions, d’une bonne sélection des indications et une parfaite maîtrise technique, devraient permettre d’éviter la plupart de ces complications.