ANESTHESIE ET REANIMATON de L’INSUFFISANT RENAL

INTRODUCTION

L’insuffisance rénale se définit comme une perte transitoire ou définitive des capacités d’épuration des reins se traduisant par une réduction du débit de filtration glomérulaire [1]. Elle se décline selon deux modalités : Sur sa forme aiguë, il s’agit d’une perte complète ou partielle des fonctions des reins, généralement liée à un ou plusieurs facteurs déclenchants extra-rénaux. Elle expose au risque de surcharge hydro sodée, d’hyperkaliémie et d’acidose métabolique. Sa durée est limitée dans le temps et la récupération peut être complète sauf en cas d’atteinte organique antérieure. L’insuffisance rénale chronique par contre, est une maladie d’évolution insidieuse liée à une pathologie organique rénale. Elle entraîne des répercussions générales plus importantes et aucune récupération n’est envisageable. Elle nécessite à partir d’un seuil la mise en dialyse puis la transplantation. Elle a longtemps posé un problème délicat à l’Anesthésiste-Réanimateur. En effet, le rein constitue le principal émonctoire de l’organisme. Toute altération de la fonction excrétrice va automatiquement provoquer une accumulation des différents produits administrés, prolonger leur durée d’excrétion. Par ailleurs, elle entraîne une importante modification des différentes fonctions de l’organisme: cardio-vasculaires, nerveuses, hématologiques et sur l’équilibre du milieu intérieur qui peuvent encore poser des problèmes dans la réalisation de l’anesthésie. L’objectif de cette étude par l’analyse des différentes étapes de prise en charge est de : • Voir les problèmes posés par ces malades au cours de cette prise en charge. • Déterminer une conduite anesthésique adaptée. Cette étude est divisée en deux parties : La première partie est consacrée à la revue de la littérature avec :  • Rappel anatomophysiologique du rein, • Notion sur l’insuffisance rénale, • Généralités sur l’anesthésie. La deuxième partie concerne notre travail proprement dit avec notre méthodologie, nos résultats suivis des commentaires et de discussion. Avant de conclure, nous avançons quelques suggestions dans le but d’améliorer la prise en charge anesthésique de l’insuffisance rénale chronique au CHU de Mahajanga.

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DU REIN

Rappel anatomique du rein 

Anatomie descriptive 

 Forme

 Les reins sont des organes pairs de couleur brun rougeâtre et en forme de haricot. Ils sont situés immédiatement sous le diaphragme, plaqués contre la paroi postérieure de la cavité abdominale, au niveau des premières vertèbres lombaires et de part et d’autre de la colonne vertébrale. Les reins sont des organes suspendus mais très bien retenus et protégés par trois couches tissulaires, le fascia rénal, la capsule adipeuse et la capsule rénale. Ainsi, les reins sont premièrement fixés aux organes adjacents de la cavité abdominale par le fascia rénal composé d’une fine couche de tissu conjonctif. Deuxièmement, des coussins adipeux, aussi appelés capsules adipeuses maintiennent les reins fermement en place dans une loge derrière le péritoine; en regard de cette position, on dit des reins qu’ils sont rétro péritonéaux c’est-à-dire derrière la cavité péritonéale. Ils présentent : • Un bord externe convexe • Un bord interne concave avec le hile ; celui-ci est l’ouverture d’une cavité intra- rénale, le sinus ; il donne passage à la plupart des éléments du pédicule rénal et à la voie excrétrice ; cette dernière n’adhère que lâchement à la capsule rénale et au parenchyme. • Un pôle supérieur et un pôle inférieur • Deux faces convexes, l’une antéro-externe, l’autre postéro-interne . Leur surface est lisse. 

Dimension et poids

 Ils pèsent 130 à140g chacun, ce poids variant avec le poids du sujet. Les dimensions, assez variables, sont de l’ordre de 10 à12 cm de hauteur, 5 à 6cm de largeur, 2,5 à 3cm d’épaisseur.

Configuration interne

Le parenchyme rénal

Le parenchyme rénal est constitué par:  Le cortex, jaune rougeâtre, entourant complètement l’organe. Elle est marquée de petites stries radiaires, les pyramides de Ferrein.  La médullaire, rouge sombre, constituée de masses coniques dont le sommet correspond aux calices .Ces cônes constituent les pyramides de Malpighi. Elles sont au nombre de 8 à10 par rein. Le parenchyme rénal est formé de néphrons, enrobés dans du tissu interstitiel, où cheminent les nerfs et vaisseaux. Chaque rein contient environ 1 .000.000 de néphrons. Chaque néphron est formé de structures suivantes : • Un glomérule • Un tube proximal fait successivement d’un tube contourné (pars convoluta) et d’un tube droit (pars recta). • Une portion mince (branche grêle de l’anse de Henlé). • Un tube distal fait successivement d’une portion droite (branche large de l’anse de Henlé, pars recta), de la macula densa et d’un tube contourné. • Enfin, un tube collecteur (tube de Bellini). Les trajets des néphrons sont complexes et différents, selon la situation du glomérule dans la corticale. On distingue des néphrons superficiels et des néphrons juxta-médullaires.