BILAN DU DEPISTAGE CYTOLOGIQUE EN 2016 PAR FROTTIS CERVICO-VAGINAL

 Généralités sur le col de l’utérus 

 Anatomie descriptive 

Le col de l’utérus ou cervix est un cylindre séparé du corps par l’isthme utérin (ostium interne) et se prolonge dans le vagin au niveau de son ostium externe. Il relie le corps principal de l’utérus au vagin. Il mesure environ 2 cm de long [40]. Il est divisé en deux portions par la zone d’insertion vaginale : La portion supra-vaginale prolongeant le corps est visible dans la cavité pelvienne La portion intra-vaginale est visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal et le toucher rectal. Celle-ci est percée à son sommet d’un orifice : l’orifice externe du col qui se prolonge vers le haut, à l’intérieur de l’utérus par le canal cervical Il comporte l’exocol, recouvert d’une muqueuse malpighienne et qui peut se transformer en carcinome épidermoïde et l’endocol, canal reliant la cavité utérine au vagin recouvert d’une muqueuse glandulaire qui peut donner un adénocarcinome [40]. Figure 1 : Schéma de l’appareil reproducteur féminin 

Embryologie et histologie du col utérin 

C’est durant la septième semaine de la vie intra-utérine que les voies génitales féminines se différencient. En l’absence d’Hormone Anti-Mullerienne, les canaux mésonéphrotiques régressent et les canaux de Muller donnent naissance aux futures trompes utérines, à l’utérus et à la partie supérieure du vagin. Le col utérin dérive des canaux de Müller qui se sont ouverts l’un dans l’autre pour former l’utérus. Au contact du sinus uro-génital, le tissu mésodermique müllerien s’épaissit puis va se vacuoliser. La vacuole s’ouvre par la suite du côté du sinus uro-génital et forme l’hymen, et du côté des canaux du Müller pour former le col de l’utérus. Sur le plan histologique, il est fait de tissu épithélial, de tissu conjonctif et de tissu musculaire. Il est divisé en 2 parties principales:  L’endocol, qui est la partie interne du col qui tapisse le canal menant à l’utérus. Il y est observé une muqueuse avec un épithélium cylindrique comportant des cellules ciliées et des cellules glandulaires qui fabriquent du mucus  L’exocol, qui est la partie externe du col est arrondie et avance dans le vagin. Il comporte un épithélium épidermoïde de type malpighien non kératinisé. Cet épithélium est constitué de cellules basales et parabasales arrondies, des cellules intermédiaires polyédriques et des cellules superficielles plates et minces. Le canal endocervical est le passage allant de l’utérus au vagin. Il est revêtu par un épithélium simple, cylindrique haut, mucosécrétant. 6 Figure 2 : Exocol : épithélium malpighien non kératinisant Figure 3 : Endocol : épithélium cylindrique simple muco-sécrétant La région du col de l’utérus où les cellules malpighiennes rejoignent les cellules cylindriques est appelée jonction pavimento-cylindrique. Elle est aussi appelée zone de transformation, puisque les cellules de remaniement se transforment constamment en cellules malpighiennes, en particulier à la puberté et en période de fécondité. 7 Cette jonction, en perpétuelle renouvellement entre la puberté et la ménopause, est très mouvante, et c’est la partie la plus fragile du col qui s’infecte et s’ulcère facilement. Les changements précancéreux et la plupart des cancers du col de l’utérus prennent naissance dans cette zone de transformation où il y a un processus de différenciation et de maturation des cellules jeunes en celles malpighiennes. 

 Physiologie

 L’endocol contient des glandes qui fabriquent et libèrent du mucus : la glaire cervicale. Pendant presque toute la durée du cycle menstruel et des grossesses, la glaire est épaisse et ne permet pas au sperme d’entrer dans l’utérus. Ce mucus épais aide aussi à protéger l’utérus et les organes reproducteurs supérieurs de la femme des germes nocifs. Lors de l’ovulation, la glaire cervicale change et devient fluide, ce qui permet au sperme de passer par le col de l’utérus et d’arriver aux trompes. Chaque mois, sauf lors d’une grossesse ou de la ménopause, la partie superficielle de la muqueuse utérine (endomètre) est évacuée par le col puis le vagin. Ce processus est appelé menstruations. Lors de l’accouchement, le col s’élargit, ou se dilate, pour permettre au fœtus de passer par la filière pelvi-génitale. II. Histoire naturelle de la pathologie cervico-utérine 

Pathologies infectieuses 

Elles peuvent être : bactériennes, parasitaires ou virales. Elles se manifestent par des dystrophies (anomalies qui témoignent d’une souffrance cellulaire et qui sont plus ou moins spécifiques de l’agent infectieux en cause) des cellules cervicales sur les frottis. 

 Les infections bactériennes

 Il s’agit de la présence de bactéries sur le fond du frottis ; et parfois ces bactéries couvrent souvent les cellules malpighiennes. Elles sont caractérisées cliniquement par des leucorrhées et une inflammation des muqueuses génitales. Le maître examen consiste à effectuer des prélèvements vaginaux et cervicaux avec une recherche de germes tels que Gardnerella vaginalis, Chlamydiae trachomatis etc. Le traitement est prescrit en fonction des germes en présence et des résultats de l’antibiogramme le cas échéant.

 Les infections parasitaires

 Les infections parasitaires les plus fréquentes sont les infections à Trichomonas vaginalis. Elles sont caractérisées sur les frottis cervico-vaginal par des cellules malpighiennes présentant un halo clair périnucléaire et un noyau de taille augmentée avec parfois un fond inflammatoire et de nombreux trichomonas. Elles se manifestent cliniquement par leurs leucorrhées nauséabondes, verdâtres et une importante inflammation cervicale. Les mycoses les plus fréquentes sont les candidoses caractérisées par la présence dans les frottis de spores et filaments mycéliens. Elles se manifestent par des leucorrhées « caillebottées ».

Les infections virales

Il s’agit essentiellement du Papillomas virus humain (HPV) et de l’herpès simplex virus (HSV) ; ce dernier agit comme cofacteur dans la survenue du cancer du col utérin. Les infections virales dues à HPV évoluent parfois vers des dysplasies. Les HPV appartiennent à la grande famille de papillomaviridae dont plus de 200 génotypes ont été caractérisées de nos jours. Ce sont des virus qui ont 55 9 nm de diamètre, le génome est un ADN double brin circulaire d’environ 8000 paires de bases. Figure 4 : Organisation du génome d’un papillomavirus humain (16) (E=ealier protein L=late protein) Ces virus sont épithéliotropes et infectent essentiellement le revêtement cutané et certaines muqueuses [6]. Plus de 40 types infectent les muqueuses du tractus génital et anal. Les auteurs ont classé les HPV en : bas risque (HPV 6,11,42,43,44,) ; et haut risque les plus fréquemment retrouvés dans les cancers invasifs (HPV type 1

La transmission des types responsables de lésions génitales est essentiellement sexuelle et se fait par contact direct. Les infections à HPV ont un pic de fréquence dans les populations âgées de plus de 20 à 25 ans soit environ 10 ans avant celui des lésions cervicales dysplasiques [6]. 10 Il y a une clairance de l’infection dans 70% des cas à 1 an, et plus de 90% des cas à 3 ans [6]. Quatre facteurs de risque importants conditionnent la persistance de l’infection virale et l’apparition d’une dysplasie : les types viraux (HPV-HR), la charge virale, la réponse immunitaire de l’hôte à l’infection à l’HPV et d’autres facteurs associés tels que le niveau des secrétions hormonales et le tabac. Les HPV à haut risque sont rencontrés dans plus de 99% des cancers du col de l’utérus, parmi les 15 types décrits les plus fréquents sont 16, 18, 45, 31,33. Les HPV 16 et 18 sont respectivement associés à environ 50% et 20% des cancers de col utérin, le génotype 16 est le plus fréquemment associé aux cancers épidermoïdes et le génotype 18 aux adénocarcinomes [9]. Les HPV ont un tropisme dirigé essentiellement vers les épithéliums malpighiens. Apres la contamination et selon le type de l’ HPV, plusieurs évolutions sont possibles :  l’infection latente : Dans un certain nombre de cas, après la contamination le virus reste quiescent et l’épithélium apparait sain, c’est la phase de latence.  l’infection productive : Sous l’influence de certains facteurs de risque endogènes et exogènes le virus latent va se multiplier sans s’intégrer au génome de la cellule hôte, c’est la phase de multiplication viral source de contamination.  l’intégration de l’ADN viral : Après un certain nombre de phénomènes génétiques complexes, faisant intervenir des gènes viraux précoces (E1, E2, E4, E6 et E7) et tardifs (L1 et L2), l’ADN viral s’intègre au génome de la cellule hôte. Les gènes codants pour les protéines E6 et E7 des HPV à haut risque sont oncogènes. E6 et E7 fixent respectivement les suppresseurs de tumeurs p53 et pRb des cellules hautes les rendant inactifs. Leurs interactions avec des 11 protéines impliquées dans la régulation du cycle cellulaire, la réparation de l’ADN, l’apoptose et la surveillance immune, sont à l’origine d’une instabilité génomique des cellules hôtes. Les infections à HPV se caractérisent par des altérations cytologiques et histologiques particulières : irrégularités nucléaires, augmentation de l’activité mitogène et la présence de koïlocytes (grandes cellules vacuolaires productrices de particules virales) ou de dyskératocytes. Cette phase productive est associée à une néoplasie intraépithéliale cervicale de bas grade (CIN1). Lors d’une infection avec un HPV-HR des lésions précancéreuses (CIN2 et CIN3) ont un potentiel plus élevé à se développer, caractérisées par une majoration des anomalies nucléaires, du taux de mitose et par une désorganisation de l’architecture tissulaire. Les lésions de CIN3 (ou carcinome in situ) sont fréquemment adjacentes au zones du cancer micro-invasif caractérisées par une effraction de la lame basale [11].

Pathologies cervicales

Les lésions bénignes

Hormis les lésions infectieuses du col utérin, les lésions bénignes les plus préoccupantes sont les lésions intra-épithéliales de bas grade (CIN1). II.2.2. L’ectropion cervical L’ectropion se manifeste par la présence d’un épithélium glandulaire de l’endocol sur l’exocol. Au test de Schiller les glandes apparaissent comme des « grains de raisins » réguliers iodo-négatifs faibles. Beaucoup d’anomalies bénignes se développent à partir de l’évolution de l’ectropion : les ectopies et les kystes de Naboth. 

L’adénose cervico-vaginale

Elle se présente comme un vaste ectropion souvent étendu à l’ensemble de l’exocol et même sur les culs-de-sac vaginaux. Leur présence est souvent en relation avec l’action du Diethylstilbestrol (DES) ou Distilbène® in utéro chez les filles dont la mère a été traitée avec cet œstrogène au cours de leur grossesse. Ces lésions nécessitent une simple surveillance clinique et cytologique par frottis cervico-vaginaux annuels. II.2.4. L’endométriose cervicale C’est l’exportation d’une muqueuse endométriale dans une région non endométriale du col. Elle se présente comme des kystes bleutés en dehors des règles, hémorragiques en période menstruelle.

Les lésions précancéreuses et cancéreuses

Les lésions précancéreuses de l’épithélium cervical sont appelées dysplasies ou néoplasies intra-épithéliales ou CIN. Les CIN1 peuvent régresser spontanément. Les CIN2 et CIN3 sont nécessaires à l’apparition de cancer invasif. Pour chaque grade de lésion cervicale précancéreuse, il existe une primalité de régression de 32 à 57% en fonction de la gravité de la lésion, vers un épithélium normal et une probabilité de persistance ou de progression vers un stade plus avancé .