Biomarqueurs des cancers du sein

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

DIAGNOSTIC

Le diagnostic sera posé principalement sur base des résultats des techniques et examens suivants : • Examen clinique (anamnèse, inspection et palpation) • Mammographie • Echographie • Biopsie (ponction à l’aguille fine ; micro ou macrobiopsie chirurgicale) 

Examen clinique

L’anamnèse vise à déterminer la date de découverte de la masse et les modifications éventuelles qui ont été observées depuis l’apparition de la lésion. On veillera en outre à préciser les antécédents personnels de biopsie ou de cancer du sein de la patiente. Il convient enfin de consigner les facteurs de risque de cancer du sein, mais la présence ou l’absence de tels facteurs ne 25 devrait pas influer sur la décision de pratiquer des examens complémentaires (29). L’examen physique, inspection et palpation, a pour objet de rechercher les signes qui permettent de différencier les masses malignes des tumeurs bénignes. Une masse suspecte à l’examen clinique appelle des investigations complémentaires. Le choix de la prochaine étape (mammographie, échographie ou ponction à l’aiguille fine) sera fonction de l’âge de la femme, de la nature de la masse, de la disponibilité et de la fiabilité des techniques diagnostiques à l’échelle locale et de la préférence du médecin .

Mammographie

La mammographie permet souvent de préciser la nature de la masse et de déceler, dans l’un ou l’autre sein, des lésions occultes à l’examen clinique. Chez les femmes plus jeunes, le tissu mammaire est généralement plus dense à la mammographie, et le cliché ne fournira vraisemblablement pas de renseignements utiles. Toutefois, à partir de 30-35 ans, l’intérêt de cet examen augmente. Ainsi il devrait faire de plus en plus partie intégrante des investigations complémentaires en présence d’une masse suspecte au sein (42). De nombreuses lésions bénignes sont détectées par la mammographie et peuvent être difficiles à différentier d’un cancer du sein. Afin d’éviter un grand nombre d’interventions chirurgicales inutiles, diverses techniques à côté de la mammographie diagnostique sont utilisées: l’échographie, la ponction à l’aiguille fine, la micro et la macrobiopsie. Les lésions, bénignes et malignes, se présentent à la mammographie sous forme d’opacités qui se différencient par rapport à la forme, aux bords et à la desité. Il est important de tenir compte de l’âge dans le diagnostic différentiel des opacités circonscrites : • Chez une femme de <25 ans, il s’agit presque exclusivement de fibroadénome • Chez une femme entre 25 et 40 ans, il s’agit souvent de fibroadénome et parfois de kystes 26 • Chez une femme entre 40 et 60 ans, il s’agit dans 70 à 80% de kystes aisément diagnostiqués par échographie. Les fibroadénomes deviennent rares à cet âge et l’on constate une augmentation de la fréquence des carcinomes. Au-delà de 60 ans, 60 et 70% de ces opacités circonscrites et néoformées correspondent à des carcinomes (29). IV-1-3 Echographie C’est un précieux examen complémentaire surtout en cas de seins denses à la mammographie. Elle permet parfois de différencier les lésions bénignes des lésions malignes. Si un doute raisonnable subsiste sur la nature bénigne de la masse, il faut pratiquer une biopsie 

Biopsie  Ponction à l’aiguille

La ponction à l’aiguille fine prélève du matériel cellulaire en vue de l’examen cytologique. L’innocuité de la technique par ponction à l’aiguille fine et la rapidité de lecture sont les principaux atouts. L’inconvénient majeur de cette technique demeure d’une part la quantité de matériel prélevé indéterminée et d’autres parts la variabilité des performances diagnostiques. Elle est plus souvent utilisée en cas de suspicion de kystes ou de nodules tissulaires. En présence de nodules solides l’analyse cytologique ne permet pas en effet de différencier les carcinomes in situ des cancers infiltrant (29).  la microbiopsie La biopsie à l’aguille (microbiopsie) recueille un fragment de tissu destiné à l’étude histologique. Ces prélèvements peuvent être guidés par des techniques d’imagerie (mammographie ou ultrasons). Pour les nodules solides, la microbiopsie à l’aiguille remplace progressivement la ponction à l’aiguille fine. Les avantages de cette technique sont la facilité de recueil et la quantité plus importante de tissu (≈ 20 mg) à analyser. Les inconvénients sont liés à la nécessité d’une anesthésie locale et au résultat histologique différé (24 à 48 27 heures plus tard). Néanmoins, la microbiopsie présente des limites pour le diagnostic des lésions infra-cliniques et en particulier pour les foyers de microcalcifications (29). Ce problème serait lié à des prélèvements encore insuffisants pour ces anomalies. Des prélèvements parfois inférieurs à 2 mm de diamètre peuvent représenter pour l’anatomopathologiste une difficulté diagnostique aussi bien pour la pathologie bénigne que pour le diagnostic différentiel entre les hyperplasies et certains carcinomes intra-canalaire (88).  la macrobiopsie Il existe d’autres techniques plus récentes qui seraient plus appropriées en cas de lésions indéterminées ou microcalcifications. Il s’agit entre autres, de la macrobiopsie qui fournit une sensibilité et spécificité meilleures que la biopsie à l’aguille fine. Cette technique a aussi l’avantage de fournir des échantillons de tissu suffisamment importants pour un diagnostic histologique (≈ 80-100 mg). La précision du prélèvement sous guidance d’image reste toutefois encore un problème crucial (15). La macrobiopsie est largement utilisée pour remplacer la biopsie chirurgicale. La fiabilité de cette technique (avec une valeur prédictive négative de 96% pour les foyers de microcalcifications) doit permettre de réduire de façon significative le nombre de biopsie chirurgicale pour lésions bénignes (88).  Biopsie chirurgicale La biopsie chirurgicale à but diagnostic n’est plus indiquée qu’en cas d’échec des procédures diagnostiques préopératoires ou dans des cas particuliers (contre-indications de ces procédures). Lorsqu’on pratique une biopsie chirurgicale, il faut veiller à exciser la totalité de la masse ainsi qu’une marge saine, en une seule pièce. Si l’on pratique une simple biopsie qui révèle ultérieurement la présence imprévue d’un carcinome, il faudra souvent effectuer une deuxième excision afin de vérifier que les marges chirurgicales sont saines. Il sera plus difficile, à la deuxième intervention, de localiser adéquatement la lésion, car le siège aura été déformé par la réaction à la première intervention et 28 son aspect sera altéré par l’hématome. L’excision complète sera donc plus difficile, et l’évaluation pathologique plus incertaine raisons pour lesquelles le diagnostic préopératoire est privilégié.

– TRAITEMENT

L’établissement des critères anatomopathologiques et moléculaires d’une tumeur permet d’orienter au mieux la thérapeutique afin d’obtenir un rapport bénéfice/risque optimal. Actuellement, le traitement du cancer du sein repose sur cinq outils fondamentaux : la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées. 

Chirurgie

La chirurgie est une étape indispensable dans le traitement du cancer du sein, les autres traitements visant uniquement à réduire le risque de rechute. Elle consiste en l’ablation de la tumeur dans le cas de la tumorectomie, de l’ablation d’une partie du sein pour la segmentectomie, ou de l’ablation totale du sein dans le cas de la mastectomie

Radiothérapie

La radiothérapie permet de traiter loco-régionalement les cancers en utilisant des radiations permettant de détruire les cellules tumorales tout en épargnant les tissus sains périphériques. Les séances de radiothérapie sont de courte durée et les effets secondaires seraient moins importants que lors d’une chimiothérapie (62). 

Hormonothérapie

L’efficacité de l’hormonothérapie est directement liée à la présence de récepteurs hormonaux dans le tissu tumoral. Si les récepteurs hormonaux sont exprimés alors le pronostic sera plutôt favorable et inversement. L’hormonothérapie sera essentiellement indiquée pour le sous-type Luminal. 29 Différentes classes thérapeutiques sont disponibles. On retrouve : – Les antagonistes des hormones. On retrouve deux classes : les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes : Tamoxifene (Kessar®, Oncotam®) et les antagonistes compétitifs des récepteurs aux œstrogènes : Fulvestrant (Faslodex®) (62).