Cancer de l’ovaire
Prise en charge thérapeutique et suivi
L’évaluation initiale des patientes reposait sur les données de l’examen clinique et du scanner thoraco-abdominopelvien associé ou non à une IRM pelvienne et au dosage plasmatique du CA125. Le stade de la classification FIGO était établi en fonction des données de l’examen clinique, des données radiologiques et de la stadification chirurgicale initiale de la maladie [38]. Les modalités thérapeutiques ont été établies en réunion pluridisciplinaire selon les recommandations nationales françaises en vigueur [8]. Le traitement reposait sur une chirurgie de cytoréduction complète après cœlioscopie exploratrice première, une chimiothérapie adjuvante à base de CARBOPLATINE et PACLITAXEL [16–20]. Une chimiothérapie néoadjuvante était réalisée en cas de tumeur estimée initialement non accessible à une chirurgie de cytoréduction complète. Dans ce dernier cas, une réévaluation était réalisée après 3 cures de chimiothérapie néoadjuvante avec la réalisation d’une TDM TAP et d’un dosage du CA125 lorsque celui-ci était initialement élevé. Lorsqu’elle était envisageable, la chirurgie de cytoréduction complète était réalisée en intervalle ou, selon la réponse tumorale, après la dernière cure de chimiothérapie (chirurgie de clôture). 8 L’ensemble des données cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques des patientes ont été extraites à partir des dossiers médicaux. Pour chaque patiente les informations suivantes ont été extraites au moment du diagnostic : l’âge, l’indice de masse corporel (kg/m2 ), les antécédents gynécologiques pertinents (période de la vie génitale, gestité et parité), la présence d’une mutation génétique BRCA1 ou 2, le stade de la classification FIGO, le taux de Ca125 plasmatique initial, et les caractéristiques histologiques du cancer ovarien. Nous avons colligé également l’ensemble des données de sa prise en charge initiale : la date de la prise en charge initiale, le type de chirurgie réalisée (chirurgie première, d’intervalle ou de clôture), le résidu tumoral post opératoire, les complications per et post opératoires, les traitements néo adjuvants et/ou adjuvants réalisés et les délais entre les traitements. Toutes les patientes ont bénéficié d’un suivi post-thérapeutique rapproché. Celui-ci reposait sur l’examen clinique et le dosage plasmatique du CA125 si celui-ci était initialement élevé, à 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois, et 24 mois, puis tous les ans, selon les recommandations françaises actuelles [8]. Un examen d’imagerie était réalisé uniquement devant une suspicion clinique ou biologique (élévation du CA 125) de récidive. Les données relatives au suivi de chaque patiente ont été récupérées : le nombre et le type de récidive, le délai entre diagnostic initial et le diagnostic de récidive, le type de traitement, et les décès. Les critères de jugements principaux de l’étude étaient la survie globale et la survie sans récidive. Le critère de jugement secondaire était la survie de ces patientes après prise en charge d’une récidive.
Évaluation de l’activité annuelle des centre et définition des seuils d’activité
Deux groupes ont été constitués selon les volumes d’activité, à partir du nombre de cas de cancer invasif de l’ovaire pris en charge par an, pour chaque centre de l’étude sur la période étudiée. Le nombre moyen de cancers de l’ovaire pris en charge chaque année dans l’ensemble des 14 centres de l’étude était de 170 par an avec des écarts allant de 106 à 211. Le nombre 9 moyen de prise en charge annuelle par centre variait entre 3,6 et 33. Ce nombre moyen n’était pas associé à une amélioration linéaire de la survie globale (Hazard Ratio=0,99 [0,98 – 1,01], p=0,395), nous avons donc sélectionné le seuil le plus prédictif correspondant à 17 cas par an. Le seuil d’activité a ainsi été sélectionné de façon à minimiser le degré de signification p de la statistique du log-rank associant ce seuil à la survie globale des patientes. Un groupe de 9 centres d’activité « faible à moyenne », avec moins de 17 cas de cancer invasif de l’ovaire par an et un groupe de 5 centres d’activité « haute » avec au moins 17 cas pris en charge par an ont été identifiés. Du fait de leur activité plus élevée ces 5 derniers centres incluaient plus de la moitié des patientes étudiées (n=711, 59,7 %). Analyses statistiques Les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques, chirurgicales et données de suivi sont résumées par des variables catégorielles et continues exprimées respectivement sous forme d’effectifs (%) et de moyennes (± écart-type). Les variables catégorielles ont été́ comparées avec le test de chi2 (χ2), ou le test de Fisher lorsque nécessaire. Les différences entre les variables continues ont été analysées avec le test de Student. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier et comparées avec des tests du log-rank. Une analyse multivariée (modèle de Cox) a ensuite été réalisée afin d’ajuster la comparaison des groupes de seuils d’activité sur l’âge, le type histologique et le stade FIGO, la chirurgie de cytoréduction et sa complétude. Les analyses, bilatérales, ont été réalisées avec un risque de première espèce α = 5 %, une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Elles ont été réalisées avec le logiciel IBM SPSS 26.0. 10
Résultats
Patientes Au total, 1 191 femmes prises en charge pour un cancer de l’ovaire ont été incluses. Les caractéristiques initiales des patientes sont présentées dans le Tableau 1. L’âge moyen des patientes était de 60 ans. La majorité d’entre elles étaient atteintes d’un cancer de stade avancé avec 71 % de stades III et IV. Le type histologique le plus fréquemment observé était le carcinome invasif séreux avec 726 (63,2 %) cas. Une chimiothérapie néo adjuvante a été réalisée dans 502 (42,7 %) cas. Une chirurgie de cytoréduction a été réalisée dans la grande majorité des cas (89,1 %), dont 578 (48,7 %) patientes ayant bénéficié d’une chirurgie de cytoréduction initiale et 477 (40,1 %) patientes ayant eu une chirurgie d’intervalle ou de clôture. Une chirurgie complète sans résidu tumoral macroscopique identifié a été réalisée dans 886 (84,9 %) cas. Au total, 480 (40,3 %) patientes ont été prises en charge dans un centre à activité faible à moyenne contre 711 (59,7 %) dans un centre à activité élevée. S’il n’existait pas de différence significative entre l’âge, l’indice de masse corporel, le taux plasmatique de CA125, le stade FIGO, et l’obtention d’une résection complète entre les 2 groupes, les patientes prises en charge dans les centres à activité élevée présentaient des caractéristiques histologiques significativement différentes avec un taux de cancers de types séreux plus bas (p=0,020) et avaient plus fréquemment bénéficié d’une chirurgie de cytoréduction (p=0,001) (Tableau 1)
Résumé |
