Colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne dans la prise en charge des cancers du col utérin

 Rapports anatomiques du col utérin 

 Rapports supérieurs et latéraux 

Le col fait suite à sa partie supérieure à l’isthme et au corps de l’utérus. Latéralement il répond aux paramètres antérieur, postérieur et latéral. En avant, l’isthme et le col utérin répondent à la base de la vessie par la cloison vésicovaginale. En arrière, le col répond au rectum (espace rectovaginal) par l’intermédiaire du cul-de-sac de Douglas. a- Paramètre antérieur Il comprend deux éléments : – le pilier externe de vessie, expansion à mi-longueur du paramètre latéral contenant les vaisseaux de la corne vésicale (issus de l’artère utérine) ; – le pilier interne de vessie, tendu de la jonction cervicovaginale jusqu’à l’entrée vésicale de l’uretère qui est la portion génitovésicale de la lame sacro-rectogénito-vésico-pubienne de Delbet. b- Paramètre postérieur Il comprend deux éléments intimement liés : – le ligament recto-utérin, expansion postérieure du paramètre latéral ; – la portion rectogénitale des lames de Delbet. c- Paramètre latéral C’est une lame porte-vaisseau oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant qui : – naît du tronc ombilicoutérin (première branche de division de l’artère iliaque interne) ; – se termine au contact du col utérin ; – présente une expansion à mi-longueur vers la vessie, dénommée pilier externe de vessie, contenant les vaisseaux de la corne vésicale ; – présente une expansion postérieure vers le rectum, dénommé ligament rectoutérin. La base du paramètre est nettement plus individualisable à proximité de la paroi, où elle est située au-dessus du plancher des releveurs de l’anus, dont elle est séparée par un espace libre faisant communiquer la fosse paravésicale et la fosse pararectale. d- Espace rectovaginal C’est un espace clivable ayant une direction oblique d’arrière en avant et de haut en bas dont les limites sont : – le toit : le cul-de-sac de Douglas ; – latéralement les ligaments rectovaginaux des ligaments utérosacrés ; – le fond délimité par les muscles releveurs de l’anus. e- Cloison vésicovaginale Elle est aussi avasculaire mais paraissant plus dense : – son toit est le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin ; – son fond correspond au trigone de Lieutaud ; – elle est limitée par les deux piliers internes de vessie latéralement.

Rapport avec l’uretère pelvien 

Ceux-ci sont très variables avec la position et la morphologie de l’utérus, avec le développement d’une tumeur. À droite, l’uretère pénètre dans l’excavation pelvienne sur la face antérieure de l’artère iliaque externe qu’il croise pour longer la face antéro-externe de l’artère iliaque interne. À gauche, il croise la face antérieure de l’artère iliaque primitive puis longe la face interne de l’artère iliaque interne. Dr Damigou Mawuli SAMBIANI Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie 8 Figure 2: α Rapports péritonéaux et sous-péritonéaux du col de l’utérus [16]: 1 Cul-de-sac vésico-utérin, 2 Espace vésico-vaginal, 3 Cul-de-sac de Douglas 4 Espace rectovaginal β Coupe suivant A-B [16] : 1 Entrée de l’espace vésico-vaginal limité par les piliers internes de la vessie, 2 Rameaux récurrents pour l’uretère, 3 Ligaments utéro-sacrés Figure 3: Rapports du col avec l’uretère pelvien [16] 1. A iliaque interne, 2. A iliaque externe, 3. Croisement de l’uretère et de l’artère utérine, 4. A iliaque primitive, 5. limite antérieure de l’uretère rétro-ligamentaire Haut Post Haut Post Avt Drte β α 1 3 2 

 Vascularisation

 La vascularisation du col utérin est assurée par les artères utérines, également impliquées dans l’irrigation de l’utérus et de la partie supérieure du vagin [18]. L’artère utérine nait de l’artère iliaque interne isolément (56% des cas) ou par un tronc commun avec l’artère ombilicale (40%). Son trajet est arciforme avec un point déclive situé au niveau de l’isthme utérin. Elle présente trois segments : pariétal, paramétrial et mésométrial [18]. Le drainage veineux est effectué par les veines utérines qui se poursuivent par les veines iliaques internes et enfin la veine cave inférieure [19]. Figure 4: Vascularisation de l’utérus [20] 4- Drainage lymphatique Le drainage lymphatique du col utérin se fait vers les vaisseaux lymphatiques pelviens vers des ganglions paramétriaux, obturateurs, iliaques externes et sacrés. Haut Dhrs   Les ganglions lymphatiques iliaques externes, nombre de 8 à 10, sont regroupés autour des vaisseaux iliaques, dont ils empruntent le nom et forment de chaque côté trois groupes : le groupe iliaque externe ; le groupe iliaque interne ; et le groupe iliaque commun (figure 5). Ils constituent des groupes ganglionnaires régionaux auxquels arrivent des vaisseaux afférents et desquels partent des vaisseaux efférents vers les ganglions collecteurs sus-jacents [21,22]. Les lymphonoeuds obturateurs sont situés contre le pédicule obturateur et le muscle obturateur interne, près du canal obturateur. Ils reçoivent les collecteurs principaux de la vessie, de l’utérus et du vagin. Leur exérèse s’impose dans toute lympadénectomie pour cancer génital [18]. Les lymphonoeuds sacrés sont situé le long de l’artère sacrale latérale près des 2 ème et 3ème foramens sacraux ventraux. Leur localisation le long du plexus sacral explique les algies irradiées le long des nerfs ischiatiques lors de leur envahissement néoplasique. Ils drainent les collecteurs accessoires du col.   Figure 5: Ganglions iliopelviens 1 : ganglion iliaque externe (chaîne latérale) ; 2 : ganglion iliaque externe (chaîne intermédiaire) ; 3 : ganglion iliaque externe (chaîne médiale) ; 4 : ganglions iliaques internes ; 5 : ganglions du promontoire ; 6 : ganglion sacré ; 7 : ganglion iliaque commun. 

Histologie

 Le col de l’utérus est composé de trois régions anatomiques différentes : l’exocol, l’endocol et la zone de transformation (figure 6). Ces dernières se distinguent les unes des autres par leur localisation et leur structure histologique. L’exocol est délimité par un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé. Il se compose d’une couche inférieure de cellules basales de couleur sombre qui se divisent et se différencient pour former les couches Haut Post supérieures. L’exocol se situe dans la partie inférieure du col et constitue la paroi supérieure de la cavité vaginale. L’endocol est composé d’un épithélium cylindrique mucosécrétant qui s’invagine dans le stroma jusqu’à une profondeur de 5 à 8 mm et forme de nombreuses glandes tubuleuses ramifiées. Il est localisé au niveau des régions internes du col utérin et délimite le canal endocervical. La zone de jonction (figure 7) est localisée entre l’exocol et l’endocol. Elle est définie comme la région cervicale au niveau de laquelle un épithélium squameux surplombe des glandes localisées dans le stroma et/ou coexiste avec un épithélium cylindrique. La zone de transformation est la plaque tournante de la cancérogenèse. Sa genèse se fait à la zone de jonction entre les deux épithéliums malpighien et cylindrique qui sont jointifs au niveau de l’orifice cervical. C’est une zone de remaniement et de susceptibilité maximale à l’HPV donc à la survenue d’un cancer. Le cancer naît au niveau de la zone de jonction puis s’étend au niveau de la zone de transformation. Figure 6: Coupe frontale du col utérin. Coloration du tissu à l’hématoxyline éosine [20] (A) Coupe histologique du col utérin dans son intégralité (x40). 1. L’exocol, 2. La zone de transformation 3. L’endocol. (B, C et D) Visualisation de la paroi de l’endocol (B x100), de la zone de transformation (C x200) et de l’exocol (D x200)   Figure 7: Coupe histologique du col de l’utérus colorée à l’hématoxyline éosine x200

Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus 

 Les lésions précancéreuses 

Elles sont induites par un HPV oncogène [24]. Sur l’exocol, e n fonction de la proportion de l’épithélium atteinte par les cellules dysplasiques, ces lésions sont subdivisées de manière subjective en 3 grades : dysplasie légère, moyenne et sévère (figure 8). Les dysplasies légères sont caractérisées par la présence d’un faible nombre de cellules dysplasiques dans le tiers inférieur de l’épithélium. Les dysplasies moyennes et sévères sont respectivement définies par la présence de cellules dysplasiques dans les 2/3 et la totalité de l’épithélium [25]. Les anomalies des cellules glandulaires sont caractérisées par des changements subis par les cellules glandulaires de l’endocol de l’utérus. On en décrit deux types : les cellules glandulaires atypiques (AGC) et l’adénocarcinome in situ (AIS) . – AGC signifie que les cellules ne semblent pas normales. Les changements subis par ces cellules engendrent une hausse du risque d’évolution en cancer ou peuvent signifier qu’il y a un cancer sousjacent. – AIS signifie que des cellules cancéreuses préinvasives ont été observées, c’est-à-dire qu’elles ne se sont pas propagées aux tissus plus profonds du col de l’utérus ou aux tissus voisins. Figure 8: Progression des dysplasies intra-épithéliales [20] Lésions intra-épithéliales légère (A), moyenne (B) et sévère (C). Les barres représentent la proportion d’épithélium envahi par les cellules dysplasiques. Une cellule en cours de mitose est indiquée par une flèche

 Les lésions cancéreuses 

L’étape subséquente à la colonisation de l’épithélium de surface est l’envahissement du tissu sous-épithélial par les cellules néoplasiques. Dans un premier temps, les cellules néoplasiques colonisent le tissu sousépithélial dans le sens de la profondeur et de la largeur. Par la suite, les lésions cancéreuses s’étendent au-delà du tissu cervical, jusqu’aux organes périphériques [26]. Dans les cancers du col de l’utérus, la dissémination tumorale est un évènement pouvant s’effectuer de manière précoce au cours de la progression cancéreuse et les ganglions locorégionaux sont reconnus comme les premiers organes à développer des métastases [27]. Étant donné que plus de 90% des   décès chez la totalité des patientes atteintes d’un cancer sont dus à la présence de métastases, celle-ci apparaît comme une étape essentielle de la progression tumorale [28]. Le statut ganglionnaire est d’ailleurs considéré comme le facteur pronostique principal de survie sans récidive à 5 ans et est largement pris en considération lors du choix de la stratégie thérapeutique à adopter 

 Anatomo-cytopathologique du cancer du col utérin 

– Aspect macroscopique 

Les premiers stades de l’invasion néoplasique ne sont décelables que par l’examen microscopique. Lorsqu’ils se manifestent macroscopiquement, la zone de jonction entre exo et endocol est plus ou moins rapprochée de l’orifice externe. Tout d’abord apparaît une zone périorificielle, indurée, granuleuse, iodonégative, saignant facilement, qui va évoluer suivant deux modalités différentes : – la forme bourgeonnante ou « ou exophytique » est caractérisée par la prolifération de végétations, blanc grisâtre, parfois exulcérées en superficie, friables, saignant spontanément et surtout au contact et pouvant arriver à envahir le vagin, réalisant l’aspect en « choux fleur ». – La forme infiltrante ou « endophytique » débute par une induration s’enfonçant dans le stroma cervical, laissant lors de ses premiers stades d’évolution la muqueuse intacte en surface. Par la suite apparaissent des ulcérations à bords déchiquetés qui reposent sur une base indurée et saignent facilement au contact. Dans les formes avancées, ces deux aspects se combinent pour aboutir finalement à un véritable cratère végétant et ulcéré.Les épithéliomas endocervicaux ont, du fait de leur siège, une évolution plus longue avant de s’extérioriser. Seule, l’induration du col permet de les soupçonner cliniquement. Dès que ces cancers gagnent l’orifice cervical, rien ne les distingue, macroscopiquement, des tumeurs précédentes. 

Aspect microscopique 

 On distingue deux grands groupes histologiques : les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. Les carcinomes épidermoïdes représentent l’immense majorité des cas (80 à 90% des cas) et développés au dépend de l’épithélium malpighien du col. Ils se présentent sous forme d’îlots ou de travées épithéliales tumorales, de forme et de taille variables, qui infiltrent plus ou moins largement la paroi cervicale. Ces travées, fréquemment anastomosées entre elles, sont souvent nécrosées en leur centre. On note des anomalies cytologiques plus ou moins accentuées selon les cas (anisokaryose, anisonucléose, hyperchromatisme, mitose). Le stroma est généralement infiltré d’éléments inflammatoires et il peut être remanié par de l’œdème ou de la sclérose. Les adénocarcinomes sont des tumeurs moins fréquentes (5% à 10% des cas) qui naissent aux dépens de l’épithélium de revêtement ou des glandes endocervicales. Elles peuvent réaliser des aspects morphologiques variés : les adénocarcinomes purs et les formes particulières d’adénocarcinomes. Les autres formes histologiques rares représentent moins de 5%. Il s’agit des carcinomes neuroendocrines, les sarcomes, les lymphomes, les mélanomes. IV- Chirurgie radicale des cancers du col [17] Elle consiste en une Hystérectomie radicale (type III de Piver) et encore appelée aussi intervention de Meigs. Cette intervention est grevée d’une morbidité marquée, soit aiguë (hémorragie, fistule urétéro-vaginale, embolie pulmonaire),  soit subaiguë (lymphocèle, dysfonctionnement vésical) ou chronique (atonie vésicale, œdème des membres inférieurs). 

 Buts 

 L’exérèse doit porter sur l’utérus, les annexes et le tissu celluloganglionnaire adjacent pouvant être atteint de proche en proche ou par le réseau lymphatique, le tiers supérieur du vagin, le paramètre et les ganglions iliopelviens iliaques externes (groupes artériel et veineux) avec possibilité d’extension iliaque primitive et lomboaortique du curage. Plus spécifiquement, il sera question de : – éviter les lésions des viscères adjacents, – réduire les pertes sanguines au minimum, – éviter la contamination du champ opératoire, – faire l’exérèse des lymphonoeuds concernés par la diffusion néoplasique, – éviter les lymphorrhées postopératoires, d’où l’importance des ligatures et électrocoagulations soigneuses. 

 Technique chirurgicale 

 Installation

 L’installation de la patiente au bloc opératoire est les bras en croix, avec un léger Trendelenburg, les jambes écartées laissant libre l’accès vaginal. Un sondage urinaire stérile est pratiqué, permettant un recueil urinaire horaire accessible au médecin anesthésiste. Le badigeonnage stérile se fait après une première toilette antiseptique. L’opérateur peut se placer à gauche de la patiente, son aide principal en face de lui, un deuxième aide entre les jambes de la patiente : ces positions ne sont pas fixes, l’important étant un bon confort opératoire. Il est utile de pratiquer un ultime examen pelvien sur une patiente endormie. 

  Abord 

On procède par une incision médiane sous-ombilicale prolongée en susombilical. L’inspection peropératoire est incontournable, validant l’indication opératoire. On recherche méthodiquement des signes d’envahissement métastatique intra-abdominal et rétropéritonéal, ou de carcinose péritonéale. On s’assure de l’extirpabilité des lésions par une palpation manuelle attentive des paramètres, et des cloisons rectovaginales et génitovésicales. L’exposition se fait après mise en place d’une jupette stérile disposée sur les berges de la paroi abdominale ouverte : on dispose une valve sus-pubienne fixée sur piquets de Toupet, un écarteur de Gosset latéralement (Figure 9). On procède à un refoulement vers le haut des éléments digestifs qui sont protégés par un premier champ digestif humide, et maintenus par deux champs digestifs roulés et une lame malléable disposée en arc de cercle à concavité vers le pelvis fixée par les valves de l’écarteur de Gosset.