COMPLICATIONS DE LA PREMIERE FISTULE ARTERIO-VEINEUSE NATIVE

COMPLICATIONS DE LA PREMIERE FISTULE
ARTERIO-VEINEUSE NATIVE

Histoire des AVP

La fistule artério-veineuse a été conçue et mise au point en 1966 par Brescia ; Cimino ; Appel et Hurwich [1]. Les trois premiers sont des néphrologues, le 4éme étant le chirurgien [1]. L’anastomose latéro-latérale était faite au poignet entre l’artère radiale et la veine céphalique avec l’aide de lunettes grossissantes. Elle apparaissait d’emblée comme un très grand progrès par rapport au shunt Scribner ; et notamment en termes de longévité de la F V dont on sait maintenant qu’elle peut être utilisée pendant plus de 25 ans [1]. La première prothèse vasculaire utilisée en chirurgie d’abord vasculaire était la carotide bovine modifiée. Parmi les premières publications faites en 1973, on notait celle de Buselmeier, Najarian et Col, ainsi que celle de Vanderwerg [2]. Les premières prothèses en polytétrafluoroéthyléne expansé (PTFE) sont rapportées en 1976 par Kaplan [2]. L’utilisation des prothèses a rapidement connu un grand succès notamment aux USA et elle a donné lieu à d’innombrables publications. Cependant la publication de KDOQI en 1997 révèle l’énorme coût financier de l’entretien des prothèses et prône un retour aux FAV natives [3]. II. Intérêt La FAV native est créée pour permettre d’assurer la survie du malade en l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) dans de bonnes conditions, elle doit satisfaire à plusieurs conditions : – Être ponctionnable et permettre normalement l’insertion de deux aiguilles. – Assurer un débit de sang dans la circulation extracorporelle > 300 ml /min sans recirculation. – Avoir une durée de vie prolongée, si possible aussi longue que celle du patient. – Ne pas avoir de retentissement néfaste sur l’organisme, en particulier ni sur le cœur en aval, ni sur la main en amont. La FAV doit être envisagée lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/min. Idéalement 3 à 4 mois avant la prise en charge en hémodialyse [4,5]. 6 III. Types et techniques de confection des abords vasculaires permanentes (AVP)

FAV native

s Elle augmente considérablement grâce à une dilatation de l’artère, la veine se dilate en conséquence et la paroi s’épaissit (maturation de la fistule), permettant ainsi une ponction aisée et répétée avec des débits sanguins élevés. La technique chirurgicale a ensuite sensiblement évolué [6], et des fistules dites proximales brachio-céphalique ou brachio-basilaires sont apparues. Le concept initial reste néanmoins le même et cet accès vasculaire demeure actuellement la technique de première intention en hémodialyse puisqu’il permet les meilleurs débits sanguins (et donc la meilleure qualité et temps de dialyse) et garantit un accès fiable et durable [7]. De surcroît, cet accès vasculaire présente le moins de complications infectieuses, d’événements thromboemboliques ou de sténoses. Le facteur limitant la confection de ces fistules est l’état du réseau vasculaire des membres supérieurs. Il faut en effet des artères ayant un calibre suffisant pour assurer un bon débit sanguin, et des veines saines (notamment non fibrosées) pour qu’elles puissent se développer de manière satisfaisante. Dans tous les cas, c’est préférable de confectionner les accès vasculaires d’hémodialyse au niveau des membres supérieurs plutôt que dans les membres inférieurs. La survenue d’infection et de thromboses secondaires y est moins fréquente. Les accès doivent être placés en priorité au niveau du poignet. Chaque fois, il faut privilégier la confection d’une FAV directe radio-radiale [8]. En second choix, la fistule cubito-cubitale, sinon il faut effectuer des FAV au pli du coude : la FAV huméro-céphalique, la FAV huméro-basilique ou la FAV brachiobrachiale. Les FAV huméro-céphaliques qui nécessitent exceptionnellement une superficialisation, contrairement aux FAV huméro-basiliques et brachio-brachiales qui sont superficialisées dans tous les cas

Rappel anatomique

Les artères – L’artère brachiale (artère humérale)

Elle a un trajet interne au bras, et se divise à la face antérieure du coude et forme les artères radiale et cubitale [4]. (Cf. figure 1). – L’artère radiale : Elle rejoint la gouttière du pouls, en partie cachée sous le muscle brachio- radial (muscle long supinateur ou huméro-stylo-radial) [4]. – L’artère cubitale (artère ulnaire) : Plus fine, se dirige vers le bord antéro-interne du poignet. Elle est proche du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle cubital antérieur) et dans la moitié inférieure de son trajet, du nerf ulnaire (nerf cubital). L’artère radiale et l’artère ulnaire vont fournir les arcades palmaires superficielles et profondes de la main, anastomosées entre elles .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPEL
I. Histoire des AVP
II. Intérêt
III. Types et techniques de confection des abords vasculaires permanentes
III.1-FAV natives
III.1.1-Rappel anatomique
III.1.1.1. Les artères
III.1.1.2. Les veines
III.1.2-F V de l’avant-bras
III.1.2.1-Fistule artérioveineuse radio-radiale latéro-terminale
III.1.2.2. Les variantes de la fistule radiale
III.1.2.3. La fistule cubito-cubitale
III.1.3. Au niveau du pli du coude
III.1.3.1. La fistule huméro-céphalique
III.1.3. 2.La fistule huméro-basilique
III.1.3. 3-La fistule brachio-brachiale
III.1.4. Au niveau de la cuisse
III.2-FAV avec prothèse
III.2.1. Les pontages à l’avant-bras
III.2.2. Les pontages artério-veineux au bras
III.2.2.1. Pontage huméro-axillaire
IV. Examen clinique avant confection de FAV
IV.1. L’interrogatoire
Doit préciser
IV.2. L’examen physique
IV.2.1. Inspection
IV.2.2. Évaluation clinique du système artériel
IV.2.3. Évaluation clinique du système veineux
IV.2.4. Au terme de cet examen clinique
V. Examen paraclinique avant confection de FAV
V.1. Échographie couplée au doppler
V.1.1. Avantages
V.1.2. Inconvenients
V.2. La phlébographie au produit de contraste iode
V.3. La phlébographie au gadolinium
V.4. La phlébographie au CO2
V.5. Angiographie par résonance magnétique
V.6. Artériographie
VI. La Consultation d’anesthésie
VI.1. L’anesthésie locorégionale
VI.2. L’anesthésie générale
VII. Maturation de la FAV
VIII. Complications des AVP
VIII.1. Surveillance des AVP
VIII.1.1. Autosurveillance du malade hémodialyse
VIII.1.2. Surveillance par les soignants
VIII.1.2.1. Clinique
VIII.1.2.2. En per-dialyse
VIII.1.2.3. Paraclinique
VIII.2. Complications précoces
VIII.2.1. Hémorragies et hématomes
VIII.2.2. L’infection précoce
VIII.2.2.1. Clinique
VIII.2.2.2. Traitement
VIII.2.2.2.1. Préventif
VIII.2.2.2.2-Curatif
VIII.2.3. Développement insuffisant de la fistule
VIII.2.4. Les sténoses
VIII.2.5. Ischémie aigue de la main
VIII.2.6. La thrombose
VIII.2.6.1-Diagnostic
VIII.2.6.2. Traitement
VIII.3. COMPLICATIONS TARDIVES
VIII.3.1. Sténoses
VIII.3.2. Thromboses
VIII.3.3. Hyperdébits
VIII.3.4. Hypodébit
VIII.3.5. Les Ischémies
VIII.3.6. Les anévrismes
VIII.3. 7. L’infection secondaire
VIII.3.8. Sérome
PATIENTS ET METHODES
I. Cadre d’étude
II.Type d’étude
III. Population d’étude
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères de non inclusion
IV. Méthodologie
IV.1. Déroulement de l’étude
IV.2. Paramètres étudiés
IV.2.1. Données épidémiologiques
IV.2.2. Données cliniques
IV.2.3. Données biologiques et paracliniques
IV.2.4. Données thérapeutiques
IV.2.5. Données évolutives
IV.3. Définition des variables opérationnelles
IV.4. Méthode statistique
RESULTATS
I. Résultats descriptifs
I.1. Le profil épidémiologique
I.1. Les caractéristiques démographiques
I.1.1. Age
I.1.2. Genre
I.1.3. Statut matrimonial
I.1.4. Profession
I.1.5. Moyens de transport
I.1.6. Prise en charge
I.1.7. Lieu de confection de FAV
I.2. Profil clinique
I.2.1. Les antécédents personnels
I.2.2. Pression artérielle
I.2.3. bord vasculaire de la première séance d’hémodialyse
I.2.4. Type d’abord vasculaire permanente
I.2.5. Siége de la fistule artério-veineuse
I.2.6. Délai de la ponction
I.2.7. Étiologies de l’insuffisance rénale chronique
I.2.8. Profil des complications des AVP
1.2.9. Séances de dialyse
I.3. Profil para-clinique
I.3.1. Electrocardiogramme
I.3.2. Echogardiographie
I.3.3. Analyses biologiques
I.4. Profil thérapeutique
I.5. Profil evolutif
II. Résultats analytiques
II.1. Complicatons de la FAV initiale selon le profil épidémiologique
II.2. Complications de la FAV initiale selon le profil clinique
II.3. Complications de la FAV initiale selon le les facteurs de complication
II.4. Échec de la FAV initiale selon le profil paraclinique
II.5. Échec de la FAV initiale selon le profil thérapeutique
DISCUSSION.
I. Caractéristiques dmographiques et cliniques des patients
I.1.Démographiques
I.2.Etiologies de l’insuffisance rénale chronique
I.3. Biologie et imagerie
II. La première FAV native
II.1. Le site
II.2. Fonctionnalité de la première FAV native
II.3. Le délai moyen entre confection et ponction de la première fistule artérioveineuse native
III. Complications liées aux fistules artério-veineuses
III .1. Échec précoce
III.2. La thrombose
III.3. L’infection
III.4. Sténose
III.5. Saignement
IV. Les facteurs d’échec de la première F V native dans notre population étudiée
IV.1. Échec précoce et la thrombose
IV.2. Hypertension artérielle
IV.3. FAV Radial
IV.4. La prise de l’érythropoïétine et délai de la ponction
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE