Intérêt d’un soutien éducatif renforcé lors du passage à l’insuline chez les patients diabétiques de type 2 en médecine générale

Introduction

 Le diabète de type 2 est la forme la plus répandue de diabète (92% des diabètes traités en 2011 en France). Il se manifeste généralement à l’âge adulte et touche actuellement 3,3 millions de personnes en France soit 4,7% de la population française(1). Au niveau mondial en 2013, on comptait 415 millions de personnes diabétiques. La Fédération Internationale du Diabète estime que 7 % de la population mondiale sera diabétique en 2035 (592 millions) soit une augmentation de 180 millions de diabétiques en une vingtaines d’années. Le diabète représente une véritable épidémie mondiale (2). En grande partie secondaire à une surcharge pondérale et à une sédentarité, le diabète est donc un problème de santé publique, il a une répercussion médico-économique non négligeable. En France, les remboursements versés aux personnes diabétiques sont passés de 7,1 milliards d’euros en 2001 à 17,7 milliards en 2013 (3). Ainsi face à la forte progression des coûts pour la collectivité, il devient indispensable d’améliorer la qualité et l’efficience des soins délivrés aux diabétiques. Le diabète de type 2 provoque des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs et accident vasculaire cérébral). L’objectif de la prise en charge du diabète est donc de réduire la morbi-mortalité en réduisant les complications. Ce n’est pas le diabète en lui-même qui tue mais ses complications. L’étude UKDPS a montré une diminution de 37% des complications microvasculaires et de 17% des complications macrovasculaires lorsque le contrôle glycémique est correct (4)(5). Le contrôle de ces complications passe avant tout par une prévention primaire. En France, le suivi des personnes diabétiques est guidé par les recommandations de parcours de soins établies par la Haute Autorité de santé (HAS). Pour des patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est > à 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire, l’objectif d’hémoglobine glycquée (HbA1c) est inférieur ou égal < à 5 ans ou des complications macrovasculaires évoluées l’HbA1c doit être inférieure ou égale à 8% (6)(7). 4 Elle préconise un objectif glycémique inférieur ou égal à 7% pour la plupart des patients diabétiques. Cet objectif doit être individualisé en fonction du profil des patients. En Octobre 2017, sont sorties les recommandations de la Société Française de diabétologie (SFD) et confirment ces objectifs (8). Le diabète de type 2 est dû à l’impossibilité pour le pancréas de répondre de manière appropriée à une augmentation des besoins en insuline. Le traitement du diabète de type 2 fait donc appel dans un premier temps à la lutte contre l’insulino-résistance, associant des règles-hygiéno diététiques et des moyens médicamenteux puis à des traitements agissant sur l’insulino-sécrétion. Lorsque l’utilisation des différentes thérapeutiques en mono, bi ou tri thérapie ne permet pas d’obtenir le niveau souhaité d’HbA1c, une intensification du traitement est recommandée et l’insulinothérapie peut être initiée (9). L’étude UKPDS a montré la dégradation progressive de l’insulino-sécretion chez le DT2 au cours du temps et ce quelques soit le traitement. De ce fait 1 patient sur 2 aura recours à l’insuline durant l’évolution de sa maladie. La mise en place d’une insulinothérapie chez les patients diabétiques de type 2 est une étape importante dans l’histoire de la maladie. Cette étape thérapeutique doit faire l’objet d’une discussion avec le patient, et/ou son entourage puis doit être suivi d’un apprentissage (10). Malgré ces recommandations, l’enquête française DIAttitude réalisée en médecine générale a mis en évidence un retard à l’intensification du traitement d’au moins 6 à 12 mois(11). Les patients, comme les professionnels de santé sont souvent réticents à l’idée de débuter un traitement par insuline. Les patients vivent difficilement ce passage et le voit comme un échec. Les études DAWN et DAWN2 (12) dix ans plus tard ont confirmé cette résistance. Ainsi cette inertie thérapeutique concerne 56% des médecins généralistes et 41% des spécialistes, qui repoussent la mise à l’insuline tant que cela est possible (13). En France en 2011, 20% des patients recevaient de l’insuline (Ecodia) contre 32% en Grande Bretagne et 40% en Allemagne. La mise sur le marché des analogues lents de l’insuline (14) a permis un progrès incontestable dans la gestion de l’insuline mais les freins historiques restent encore solides. Plusieurs études ont identifié les barrières à l’initiation de ce traitement par injection. On relève alors une absence d’aide par les autres professionnels de santé, des fausses croyances sur l’insuline 5 (prise de poids, douleur et peur de l’aiguille), la complexité supposée du traitement et la nécessité de préparer le patient à ce traitement. Avec un objectif inférieur ou égal à 7%, Seulement 1 patient sur 2 atteint les objectifs sous insuline (15) et seulement 53% déclarent maitriser l’adaptation des doses d’insuline (16). 25% des patients sous insuline arrêtent leur traitement au cours de la première années tous schémas insulinique confondus (17). L’approche éducative est indispensable à la réussite thérapeutique dans cette pathologie chronique. L’objectif principal est de parvenir à l’autonomie du malade (3). Selon l’étude L&Vous qui évalue en vie réelle l’introduction d’insuline basale, 40% déclarent n’avoir bénéficié d’aucune éducation à propos du diabète et seulement 1 patient sur 2 sait adapter ses doses (18). L’éducation autour de l’initiation de l’insulinothérapie est donc grandement à améliorer. En médecine libérale, l’éducation thérapeutique (ETP) est difficile voire même impossible à appliquer par manque de temps et de moyens. Elle se résume souvent à des informations délivrées plutôt qu’à une véritable ETP comme le préconise l’HAS (19) (20). Or 36% des patients sous insuline sont exclusivement suivis par leur médecin généraliste (21), il a un rôle majeur dans l’initiation du traitement. L’initiation de l’insulinothérapie se fait pour 39% à l’hôpital et 61% en ambulatoire. Pour les patients initiés à l’hôpital, un lien ville/hôpital pourrait être crée afin de faciliter une meilleure gestion de l’insulinothérapie à la sortie du patient. Un soutien éducatif (coaching) composé d’appels téléphoniques et un lien informatique à type d’adresse mail pourrait améliorer la maitrise de l’insulinothérapie. L’objectif principal de cette étude sera donc de montrer que l’équilibre glycémique (évalué par l’HbA1c) chez les patients diabétiques de type 2 néoinsulinés coachés peuvent être améliorées vis-à-vis des patients néoinsulinés non coachés. L’objectif secondaire sera d’évaluer l’utilisation et la pertinence de l’outil éducatif mis en place. 

Descriptif de l’appel dans le groupe B coaché 

Les patients du groupe B étaient contactés par téléphone à J7 et M1 par un interlocuteur du service. Lors de l’appel, l’interlocuteur suivait un questionnaire et recueillait les réponses apportées. Ce questionnaire était constitué de plusieurs parties :

Aide et adaptation des doses

Dans cette première partie, il était notifié le nombre de consultations chez leur médecin traitant en post hospitalisation avec une éventuelle modification de ce dernier sur le protocole d’adaptation des doses d’insuline. Les adaptations des doses réalisées par les différents intervenants (patient, MT, IDE) ainsi que les raisons de la non modification des doses étaient relevées. Une réadaptation des doses avec un nouveau protocole était faite en temps réel avec le patient, si nécessaire.

Compliance

 Le questionnaire recueillait le nombre de contrôles glycémiques par jour et le suivi du carnet des glycémies. c) Evènements majeurs Les éventuelles hypoglycémies (sévères ou non) étaient relevées. L’interlocuteur questionnait le patient sur les éventuelles actions entreprises pour corriger ces hypoglycémies. Il corrigeait les éventuelles erreurs de ressucrage. d) Qualité de vie : rubrique seulement présente à l’appel de M1 Dans cette partie, l’interlocuteur recueillait le ressenti du patient. Cinq questions fermées étaient posées : « Avez-vous rencontré des difficultés avec l’insuline durant ce premier mois ? » 10 (On entendait par difficultés avec l’insuline toutes les manipulations avec le matériel, les adaptations de doses et les variations de glycémie), « Avez-vous l’impression d’être soutenu par le corps médical ?», « Etes-vous motivé à poursuivre l’insuline ?», « L’insuline vous fait-elle peur ? », « Etes-vous mieux sous insuline ? ». e) Conseils Durant cet appel, l’interlocuteur répondait aux éventuelles questions des patients sur le diabète et l’insuline. A la fin du questionnaire, le nouveau protocole d’adaptation des doses d’insuline était rappelé au patient. L’appel était chronométré..