Difficultes diagnostiques et therapeutiques de la maladie de cushing

Rappels embryologiques, anatomiques, et histologiques

L’hypothalamus 

Embryologie de l’hypothalamus (figure 1) L’hypothalamus dérive du tube neural. En effet, au niveau du cerveau le prosencéphale émet au début du deuxième mois du développement intra-utérin deux évaginations latérales (les vésicules télencéphaliques), et le diencéphale dont dérive l’hypothalamus, à sa partie caudale.

Anatomie de l’hypothalamus (figure 2)

L’hypothalamus siège à la base du cerveau, à la partie antérieure de l’espace opto-pédonculaire limité par le chiasma optique en avant et les pédoncules cérébraux en arrière. Il mesure 10 à 12 mm dans le sens antéro-postérieur, et 10 mm transversalement. Il s’agit d’une saillie arrondie (tuber) qui se confond avec le prolongement inférieur du plancher du IIIème ventricule [8,27]. Sur le plan fonctionnel l’hypothalamus comprend [27,51] : – l’aire hypophysaire, qui renferme les corps cellulaires des neurones avec trois groupes de noyaux fonctionnellement différentes ; l’hypothalamus rostral (magnocellulaires ou antérieurs) avec surtout une fonction endocrine, l’hypothalamus intermédiaire (parvocellulaires ou moyens) en relation directe avec l’hypophyse et l’hypothalamus caudal (mamillaire ou postérieur) En haut En arrière intervient dans la mémoire et appartient au système limbique. Ces différents noyaux sont reliés entre eux par de nombreux interneurones. FIGURE 2 : Principaux noyaux hypothalamiques [37] – le tractus tubéro-hypophysaire qui regroupe les axones des neurones issus des différents noyaux, – l’éminence médiane avec les terminaisons axoniques des neurones qui déversent les hormones hypophysotropes dans le plexus primaire du système porte. Les connexions (afférentes et efférentes) de l’hypothalamus avec les structures nerveuses voisines (corticales et sous-corticales) sont très nombreuses. L’hypothalamus est l’organe de contrôle et de coordination suprême des fonctions végétatives [27,28]. Non seulement il influence le système nerveux végétatif, mais il agit également sur le système endocrinien par ses relations avec l’hypophyse

L’hypophyse 

Embryologie de l’hypophyse (figure 3) En haut En arrière L’origine embryologique de l’hypophyse est mixte : évagination ventrale de l’hypothalamus à l’origine de la neurohypophyse et évagination de la cavité orale primitive (toit du pharynx) qui est une formation épithéliale issue du stomodaeum (poche de Rathke) à l’origine de l’adénohypophyse [22,51]. FIGURE 3 : Embryologie de l’hypophyse

Anatomie de l’hypophyse (figure 4 et 5)

L’hypophyse est une glande en forme de haricot qui mesure 13 mm sur le plan transversal, 9 mm sur le plan antéro-postérieur et 6 mm sur le plan vertical. Son poids moyen est de 0.6 g. Elle comprend deux lobes aisément individualisables : un lobe antérieur (adénohypophyse) représentant les ¾ du poids de la glande et un lobe postérieur qui, avec l’infundibulum et l’éminence médiane forment la neurohypophyse [8,27]. L’hypophyse est située au centre de la base du crâne dans la selle turcique. C’est une fossette creusée dans face supérieure du corps du sphénoïde, sous le chiasma optique, (ainsi la compression du chiasma optique par une tumeur hypophysaire provoque des troubles de la vision pouvant aboutir à la cécité). Une dure mère tapisse les parois osseuses et ferme la loge en haut en constituant le diaphragme sellaire appelé encore tente de la selle, (c’est la raison pour laquelle la mise en tension du diaphragme sellaire par une tumeur hypophysaire est souvent En haut En arrière responsable de céphalées). Le diaphragme sellaire est percé d’un orifice dans lequel s’insinue la tige pituitaire en forme d’entonnoir (l’infundibulum) qui relie l’hypophyse à la partie inférieure de l’hypothalamus [27,28]. FIGURE 4 : Coupe sagittale de la région hypothalamo-hypophysaire  La vascularisation nourricière et fonctionnelle de l’hypophyse se fait au travers d’un système artériel issu de la carotide interne avec [6] (figure 5): – l’artère hypophysaire supérieure qui donne un premier réseau capillaire (système porte hypothalamo-hypophysaire) où vient se déverser les hormones hypophysotropes de l’hypothalamus qui sont drainées jusqu’au deuxième réseau capillaire au niveau de l’adénohypophyse. Là, il donne la veine hypophysaire supérieure, qui se draine dans les sinus caverneux, se collectant ensuite dans les sinus pétreux inférieurs et la veine jugulaire interne, – l’artère hypophysaire inférieure vascularise la neurohypophyse. Elle va recevoir les hormones hypothalamiques stockées dans la neurohypophyse. Ensuite elle se draine vers la veine hypophysaire inférieur jusqu’à la veine jugulaire interne en passant par les sinus caverneux puis les sinus pétreux inférieurs. En arrière En haut Le cathétérisme du sinus pétreux et plus en profondeur celui du sinus caverneux avec dosage de l’ACTH après stimulation par la CRH permet de confirmer l’hypersécrétion d’ACTH par l’adénohypophyse rencontré dans la maladie de Cushing. FIGURE 5 : Vue supérieur d’une coupe horizontale du cerveau 

Les glandes surrénales 

Embryologie des glandes surrénales (figure 6)

En avant A droite Les surrénales résultent de l’association de deux tissus glandulaires endocrines d’origine embryologique différente : la corticosurrénale est issue de tissu mésodermique (épithélium cœlomique), alors que la médullosurrénale vient des cellules de la crête neurale. Les deux parties se rencontrent après sept semaines. La médullaire s’invagine progressivement dans le cortex. La zone fasciculée est formée après vingt semaines. La zone glomérulée est formée à la naissance. La zone réticulée n’apparaît vraiment que chez l’adulte [46]. FIGURE 6 : Schéma d’une illustration de l’origine des surrénales 

Anatomie des glandes surrénales

Les surrénales sont deux glandes endocrines rétro-péritonéales situées à la partie supéro-médiane du rein correspondant. Elles sont très profondément situées dans l’abdomen, proche de la paroi lombaire, de chaque coté de la colonne vertébrale. Ayant le plus souvent la forme d’une virgule, avec 4 à 5 cm de longueur, 2 à 4 cm de largeur, 8 à 10 cm d’épaisseur sur le bord latéral et 3 à 4 mm sur le bord médial, son poids est de 6 à 10 g. 

Histologie des glandes surrénales (figure 7)

Latéralement En arrière Son parenchyme est constitué de deux zones (entourées par une capsule fibreuse), avec de dedans en dehors [8,31] : – la médullosurrénale ; foncée friable, se lisant après la mort. La médullaire secrète les catécholamines. Le contrôle et la mise en jeu se fait par le nerf sympathique (splanchnique) du système nerveux autonome. – la corticosurrénale ; claire, ferme à la coupe. De la périphérie vers la profondeur, on y distingue trois zones cellulaires assurant chacune une sécrétion hormonale particulière : • la zone glomérulaire, à disposition cellulaire en « files recourbées » (glomérule), secrète des minéralocorticoïdes. L’aldostérone en est le type. A dose supra-physiologique, l’ACTH facilite sa sécrétion. Elle représente 15% de la corticosurrénale, • la zone fasciculaire, à disposition cellulaire en « files parallèles » (faisceaux). Cette zone appartient à l’axe hypothalamo-hypophysaire. Elle secrète des glucocorticoïdes dont le cortisol en est le type. Le contrôle et la mise en jeu se fait par l’ACTH. Elle représente 65% de la corticosurrénale, • la zone réticulaire, à disposition cellulaire en « files croisées » (réseau), cette zone secrète des androgènes dont la déhydroépiandrostérone et l’androsténédione. L’ACTH à un rôle minime dans sa régulation. Elle représente 10% de la corticosurrénale.