FRACTURES RECENTES DU CONDYLE EXTERNE DU COUDE CHEZ L’ENFANT

 ANATOMIE ET CROISSANCE DU COUDE 

Anatomie descriptive 

L’articulation du coude unit l’extrémité distale de l’humérus et les extrémités proximales de l’ulna et du radius. Elle est composée du point de vue morphologique, de trois articulations synoviales ayant la même cavité articulaire : l’articulation huméro-ulnaire, l’huméro-radiale et la radio-ulnaire proximale. L’extrémité distale de l’humérus est aplatie d’avant en arrière, et son diamètre transversal est environ trois fois plus grand que son diamètre antérosupérieure ; elle est de plus recourbée en avant de telle sorte qu’elle est presque entièrement placée en avant de l’axe du corps de l’os. Cette extrémité comporte deux piliers divergents séparés par deux dépressions visibles, l’une en avant, la fosse coronoïdienne, l’autre en arrière, la fosse olécranienne, qui sont parfois communicantes. Chaque pilier se termine par un renflement ou épicondyle. L’épicondyle médial est situé au-dessus et en dedans de la trochlée, à l’extrémité inférieure du bord interne du corps de l’os. L’épicondyle latéral est une éminence rugueuse beaucoup moins saillante que l’épicondyle médial, placé au-dessus et en dehors du capitullum à l’extrémité inférieure du bord externe du corps de l’humérus (figure1). Il donne une insertion aux muscles épicondyliens (figure2) qui s’attachent en commun avec lui et vont de la profondeur vers la surface : court supinateur, deuxième radial, premier radial, et le long supinateur .Ils sont incriminés dans le déplacement et l’arrachement du condyle externe par un mécanisme de traction : le coude étant en extension, subit une contrainte en varus et supination. Le tonus des muscles extenseurs premier radial et deuxième radial insérés sur le fragment distal entraine une double bascule en varus et en 6 flexum. L’épicondyle donne une attache également au ligament collatéral radial près du capittelum, (figure3), qui est constitué de 3 faisceaux. Le faisceau antérieur s’insère sur le bord antérieur de l’incisure radiale en contournant la tête radiale. Le faisceau moyen se fixe sur le bord postérieur de l’incisure radiale et sur la crête du muscle supinateur ; sa rupture permet la luxation du coude. Le faisceau postérieur s’étale en éventail sur le bord latéral de l’olécrane. Médialement, se trouve la trochlée : elle s’articule avec l’incisure trochléaire de l’ulna. En forme de poulie, elle s’enroule autour du bord inferieur de l’épiphyse distale de l’humérus. Elle présente deux versants, médial et latéral, séparés par une gorge à trajet spiroïdal ; le versant médial est plus large et plus saillant que le versant latéral. Latéralement, on trouve le capitullum : saille antérieure et arrondie, situé latéralement à la trochlée, elle s’articule avec la fossette radiale au cours de la flexion complète de l’avant-bras. Entre les deux la gouttière capitulo-trochleaire, qui répond au bord médial de la fossette radiale. 1.2. Anatomie fonctionnelle [6 , 22] L’articulation du coude est une articulation à deux degrés de liberté. Du point de vue fonctionnel seules les articulations huméro-ulnaire et huméro-radiale interviennent dans les mouvements du coude. 

Flexion- extension du coude

 L’axe du mouvement est confondu avec l’axe de la trochlée. Il est transversal, oblique en bas et médialement. Il est responsable du cubitus valgus physiologique. Son amplitude en flexion active est d’environ 140° et de 160° en flexion passive. Chez la femme et l’enfant la laxité ligamentaire permet une légère extension allant de 5° à 10°. 7 Les muscles fléchisseurs principaux sont les muscles brachial et biceps brachial pour les contraintes anti-gravitaires. Les muscles fléchisseurs accessoires sont les muscles fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur. Les muscles extenseurs principaux sont les muscles triceps brachial et anconé. Les muscles extenseurs accessoires sont les muscles le long extenseur du carpe, le court extenseur du carpe, l’extenseur commun des doigts et extenseur ulnaire du carpe.

 Mouvements de latéralité 

Réduits et passifs, ces mouvements s’observent surtout lorsque le coude est en légère flexion. Ils sont limités par les ligaments collatéraux. 1.2.3. Positions La position de fonction est réalisée autour d’une flexion de 90°, l’avant- bras étant en position intermédiaire (pronation légère de 20°environ) La position de repos s’accompagne d’une flexion de 100° à 110°. 8 Figure 1 : Os du coude droit en extension, vues antérieure et postérieure [36]. Proximal Latéral 9 Figure 2 : Avant- bras droit vue postérieure [36] Latéral Proximal 10 Figure 3 : Capsule articulaire et ligaments d’un coude droit [36] Proximal Médial 

 CROISSANCE DU COUDE CHEZ L’ENFANT 

Le développement osseux doit être connu afin d’apprécier les lésions radiologiques chez l’enfant et l’adolescent. A la naissance, l’articulation du coude est entièrement composée de noyaux cartilagineux. De ce fait, les structures osseuses sont radiologiquement indiscernables des structures molles adjacentes. A l’instar du poignet, la période d’ossification des différentes épiphyses du coude est plus ou moins variable. Il n’existe donc que des valeurs moyennes.  

 Capitellum 

Le capitellum est le premier noyau à s’ossifier mais la date d’apparition est variable. L’ossification du condyle externe concerne en réalité le condyle externe luimême mais aussi la gorge externe de la trochlée. Le noyau du capitellum peut être visible dès l’âge de 3mois ; et au plus tard à l’âge de 2 ans. Au début, l’ossification du capitellum est sphérique ; comme pour la trochlée et l’épicondyle médial. En évoluant, il prend une forme hémisphérique. En cliche de profil, le capitelum paraît subluxé par rapport à la métaphyse de l’humérus distal. La plaque conjugale est beaucoup plus épaisse à l’arrière qu’à l’avant, ce qui contribue à l’interprétation fautive d’une subluxation. Durant la maturation, le capitellum évolue vers sa forme adulte et alors la plaque conjugale s’amincit. Le capitellum et l’humérus fusionnent vers l’âge de 13 à 14 ans.

Epicondyle médial 

Il est radiologiquement visible en forme de sphère dès l’âge de 4 à 5 ans. L’ossification ne débute pas nécessairement au centre du noyau cartilagineux. Si l’ossification initiale est décentralisée, la distance entre le noyau d’ossification et l’humérus paraît anormalement grande, ce qui peut mener au diagnostic 12 erroné d’une fracture. De plus, l’épicondyle médial se situe relativement en arrière, faisant croire à un fragment déplacé. Même si l’épicondyle médial débute le processus d’ossification relativement tôt, il est la dernière épiphyse à fusionner avec la métaphyse de l’humérus distal, et cela vers l’âge de 14 à 16 ans.