INFECTIONS UR MATERIELS D’OSTEOSYNTHESE POST-TRAUMATIQUE

 Les fractures traumatiques

 Les fractures traumatiques s’observent le plus souvent chez de jeunes patients. Leur cause principale est un traumatisme franc direct ou indirect survenu lors de la pratique d’une activité sportive, d’une chute, d’un accident de la circulation ou à l’écrasement d’un membre. Cela dans le cadre d’un accident domestique, de travail, de loisir ou d’un accident de la voie publique (AVP). Le nombre des traumatismes dus à des AVP continue d’augmenter dans le monde en général [11]. Les fractures spontanées occasionnées par une anomalie du métabolisme osseux ou des lésions fragilisant certaines parties des os ne sont pas considérées comme traumatiques (et ne seront donc pas traité dans cette étude). Chez des patients de 50 ans et plus, les fractures sont souvent le fruit de la fragilité du tissu osseux. Il peut s’agir de fractures fermées ou ouvertes. Par ailleurs, le traitement d’une fracture traumatique est orthopédique, sans recours chirurgical, ou avec par le biais de l’ostéosynthèse. L’ostéosynthèse utilise divers matériaux métalliques biocompatibles afin de stabiliser l’os dans une bonne position, soit par fixation externe, soit par matériels d’ostéosynthèse internes (vis, plaque, clou, prothèse intermédiaire). 

Définitions et concepts 

En infectiologie L’infection est le résultat de l’agression d’un organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon [12]. En chirurgie orthopédique, les infections du site opératoires (ISO) sont redoutées [1] et graves [5]. Elles se définissent comme des infections survenant au décours d’un acte chirurgical. Elles incluent non seulement les infections de l’incision, mais encore celles des organes ou espaces qui auraient été exposés pendant l’opération [6]. 5 Trois types d’ISO sont décrits selon la profondeur de l’atteinte : 1. L’infection superficielle de l’incision qui se limite à la peau, aux tissus sous-cutanés ou aux tissus au-dessus de l’aponévrose ; 2. L’infection profonde de l’incision qui touche les tissus ou les espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose. 3. L’infection d’organes ou d’espaces (autres que l’incision) ouverts ou manipulés durant l’intervention qui se manifeste au niveau des viscères ou des cavités. [6, 13] On parlera d’ISO, lorsque l’infection survient dans un délai de 30 jours après l’intervention chirurgicale, jusqu’à 1 an si le matériel d’ostéosynthèse est toujours en place. [6, 14] Ces infections sont donc des infections associées aux soins. Elles surviennent au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) du patient. Elles ne sont ni présentes (donc période d’incubation de l’agent infectieux ≥ à 48heures), ni en incubation au début de la prise en charge. Elles sont dites nosocomiales, si elles ont été contractées en établissements de soins ou en institutions. [15] L’infection osseuse est classiquement définie comme aiguë ou chronique. Une infection aiguë se présente sous la forme de signes inflammatoires locaux ou généraux et/ou d’une douleur de survenue récente. L’infection chronique est plutôt celle qui présente des signes radiologiques évocateurs ; et d’un point de vue microbiologique, c’est le biofilm et le polymorphisme des colonies isolées des prélèvements profonds qui définit la chronicité [16]. Les termes « aiguë ou chronique », dépendant de la présentation clinique, ne doivent pas être confondus avec le délai de diagnostic de l’infection après la mise en place chirurgicale du matériel. 6 Ainsi l’infection sur matériels d’ostéosynthèse sera dite : – Précoce, survenant avant le 1er mois, elles sont aigues ou subaiguës ; – Retardée, entre le 2ième et le 6ième mois ; – Et tardive, après le 6ième mois. [16] (Tableau I) En orthopédie/traumatologie L’ostéosynthèse consiste à stabiliser les fragments d’un os cassé, par des matériaux métalliques tolérés par l’organisme et de forme adaptée à l’élément traité, pour permettre la consolidation de la fracture [17]. Selon le rapport bénéfices-risques, le chirurgien fait le choix d’une ostéosynthèse à même l’os à l’aide de clous et/ou de broches, ou d’une ostéosynthèse de surface avec des plaques et des vis. Il peut aussi avoir recours à un fixateur externe notamment dans le cas de fractures à plaies ouvertes, ou lorsque les parties molles sont atteintes. Le plus souvent en alliage métallique, le matériel d’ostéosynthèse est non résorbable et peut être retiré une fois la consolidation constatée. Le retrait se fait habituellement au bout de 3 à 6 mois. Il existe diverses techniques qui sont : – L’enclouage : qui consiste à enfoncer une tige de morphologie adaptée dans le canal central d’un os long. Elle permet d’éviter parfois, en association avec l’alésage des rotations dans le foyer de fracture. – Les vis et les plaques : elles sont utilisées s’il y’a un risque de rotation qui décalerait l’axe des articulations en dessous, ou pour les os courts. Il y’a une diversité de plaques et de vis de forme adaptée, permettant la fixation en bonne position. Les vis sont utilisées pour tous les petits os et pour fixer les plaques. Les plaques sont réservées aux os longs et les zones proches des articulations. – Le fixateur externe : il évite de mettre au contact du foyer un matériel. La stabilisation du foyer est assurée à distance de celui-ci. Il est 7 essentiellement utilisé lorsqu’il existe une fracture ouverte. L’intérêt d’un tel système est grand à chaque fois que le risque infectieux est majeur. – Les autres matériels d’ostéosynthèse sont : les broches, les lames plaques, les vis plaques. [13] Le traitement chirurgical des fractures à foyer fermé, contrairement au traitement à foyer ouvert, diminue le risque infectieux. Pour chaque patient il faut évaluer le rapport bénéfice/risque à travers le choix du matériel d’ostéosynthèse optimal. 

 EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS SUR MATERIELS D’OSTEOSYNTHESE

 D’après les données du système RAISIN (Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales) 2009 en France, l’incidence des infections sur matériel d’ostéosynthèse était de 1% (sur 63 839 interventions), et variait de 0,5% pour les interventions de score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance Score) = 0 à 3,7% pour les interventions de NNISS >1 [16]. Les infections du site opératoire contribuent significativement à une prolongation du séjour hospitalier, à la morbidité et parfois même à la mortalité du patient. Le risque infectieux va de : – Moins de 2% (<2%) pour des opérations propres, – 5 – 10% pour des opérations propres-contaminées, – 15 – 30% pour des interventions contaminées, – > 30% pour des chirurgies sales ou infectées. [13] Le diabète sucré, le tabagisme, un état immunodépressif (usage de corticostéroïdes), l’âge avancé et l’obésité ont été incriminés, dans des études multivariées, comme facteurs de risque d’ISO liés au patient. Parmi les facteurs chirurgicaux figurent la durée de l’intervention, le nombre de personnes dans la 8 salle d’opération, un traumatisme, la chirurgie de révision et une perte de sang majeure pendant l’intervention. [14] Le tableau I présente selon le délai de survenue de l’infection après la chirurgie de pose de matériels : – le mode de contamination le plus incriminé, – les germes les plus fréquemment responsables, – et le type de chirurgie le plus couramment pratiqué pour le contrôle infectieux. Tableau I : Classification des infections sur matériels orthopédiques Catégorie Précoce Retardée Tardif Délai de survenue de l’infection après la pose du matériel 1 er mois 2 e – 6 e mois >6mois Mode de contamination Peropératoire Peropératoire Hématogène Agent pathogène habituellement en cause Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., BGN Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Bacilli Type de chirurgie recommandé Rétention du matériel a Ablation du matériel Ablation du matériel aSi la durée des symptômes est < 1 mois, la prothèse est stable et l’agent pathogène est sensible aux antibiotiques oraux ayant une activité contre les microorganismes qui adhèrent à la surface. Dans le cas d’une infection précoce, une grande partie de l’infection à lieu sur un os toujours vital et il existe une situation stable dans la zone de fracture. Cela permet de traiter l’infection de manière plus simple permettant la reconstruction osseuse facile et l’obtention de la cicatrisation des fractures. 9 Cependant, les agents pathogènes sont très virulents et le diagnostic est simple. Le traitement se compose d’un débridement et de la préservation de l’implant. Une infection tardive est généralement une infection de bas grade. Le traitement est plus difficile, l’infestation osseuse plus avancé et les matériaux d’ostéosynthèse ne sont souvent plus stables avec le biofilm ancré à l’os. 

FACTEURS DE RISQUE DES INFECTIONS OSTEOARTICULAIRES 

 Lié au type de fracture 

Les fractures ouvertes sont le plus à risque de complication infectieuse. D’après la classification de Gustilo et Anderson, ce risque se situe entre 2 à 4% pour les grades I et II ; de 4% à 52% pour les fractures de classe III, selon la sévérité des lésions des tissus mous environnants. Les fractures des membres inférieurs, en particulier celles à proximité de l’extrémité proximale et distale du tibia, sont les plus à risque. De même, les lésions sévères des tissus mous, les polytraumatismes, les blessures pénétrantes ou par explosions, les blessures de combat et le syndrome des loges représentent des facteurs de risque importants d’infection subséquente. Par ailleurs, le risque infectieux est deux fois plus important dans la prise en charge des pseudarthroses qu’une fracture récente. 

Lié à l’hôte/comorbidité 

Certaines habitudes de vie et comorbidités augmentent la survenue d’infections sur MOS. En effet, le tabagisme, le diabète, l’insuffisance cardiaque et la notion d’interventions chirurgicales multiples dans le passé sont des potentiels facteurs de risque d’infection sur MOS [4, 9]. En plus, chez les sujets immunodéprimés la présentation peut être différente avec la présence de micro-organismes atypiques à croissance lente et une présentation 10 clinique frustre ; ce qui a pour conséquence un retard de diagnostic et donc un pronostic vital plus sévère. Par ailleurs, il a également été démontré que les personnes âgées, les consommateurs de drogues injectables et les personnes socialement défavorisées sont plus à risque de ces infections. Chez les patients infectés par le VIH, il existe un risque majoré d’ostéoporose, de fracture de tous types, mais aussi d’infection sur MOS. Par ailleurs, tous ces facteurs liés au patient multiplient par 3 le risque d’ISO 

 Lié à la prise en charge médico-chirurgicale

 Une antibioprophylaxie est très efficace pour réduire le risque d’infections de MOS dans les fractures ouvertes et les fractures fermées [9]. Dans les fractures ouvertes, le risque infectieux augmente considérablement quand l’antibiothérapie prophylactique est retardée de plus de 6h. Une fermeture rapide initiale de la plaie ouverte, semble être bénéfique. Et la prolongation de la chirurgie est associée à haut risque d’infection. Le risque augmente avec la multiplicité et la taille des implants, la présence de greffes osseuses, d’allogreffes ou autres corps étrangers. Il y a peu de preuves démontrant que l’utilisation prolongée d’un fixateur externe pour plus de 28 jours avant la pose d’un MOS interne, soit associée à un taux plus élevé de risque d’infection. D’après une étude randomisée, l’arrêt du tabagisme semble diminuer de moitié le risque infectieux de même que d’autres complications [9]. Il existe un paramètre classique d’évaluation du risque d’ISO, appelé le NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance). Le score de NNIS élaboré par le Center for Disease Control (CDC) d’Atlanta est la somme des cotations de trois facteurs de risque que sont:  La classe de contamination selon la classification d’Altemeier.  La durée de l’intervention.  L’état général du patient évalué selon le score ASA. L’index NNIS résulte de l’addition de trois facteurs NNIS = Classe de contamination + Durée d’intervention + ASA Ce score varie de zéro à trois. a. La classe de contamination selon la classification d’Altemeier. Cette classification permet de répartir les interventions chirurgicales selon le risque de contamination et d’infection postopératoire. (Tableau II)