Trouble schizohrénique débutant et consommation de cannabis

PRISE EN CHARGE DE LA SCHIZOPHRENIE

 Les conséquences liées aux troubles sont tels que l’impact socio-économique est considérable avec un coût moyen de la prise en charge estimé à 15.000 euros par an. (3) En effet, dans la schizophrénie, les difficultés d’adhésion aux soins sont supérieures à celles retrouvées dans d’autres pathologies chroniques et touchent jusqu’à 80.% des patients. Cette différence serait notamment liée à la sévérité des symptômes psychotiques, la fréquence des effets secondaires médicamenteux et le manque d’insight. Pourtant, aujourd’hui, une prise en charge adaptée permet d’obtenir une rémission durable chez un tiers des patients. C’est pourquoi, les stratégies de prise en charge tout au long du parcours de soins, comprennent des éléments visant à favoriser l’adhésion aux soins qui est capitale dans le pronostic de la schizophrénie. L’objectif de la prise en charge est d’intervenir le plus tôt possible pour viser le rétablissement et prévenir la sévérité de la maladie. Au long cours, les objectifs sont centrés la diminution du risque de rechute et favoriser le rétablissement. D’après l’HAS, les objectifs principaux de la prise en charge sont :  Établir un diagnostic précoce et prendre en charge le plus précocement possible.  Identifier les comorbidités somatiques, psychiatriques et addictives, et inciter à leur prise en charge.  Prévenir et détecter précocement une aggravation, une rechute.  Planifier la prise en charge et les modalités thérapeutiques. Surveiller l’efficacité, la tolérance et l’observance des stratégies thérapeutiques mises en place. Réévaluer périodiquement le projet thérapeutique et ses objectifs.  Évaluer les risques d’autoagressivité et d’hétéroagressivité, notamment le risque suicidaire.  Etablir une relation soutenante et de confiance (alliance thérapeutique) avec le patient et son entourage. Délivrer et poursuivre dans le temps les informations thérapeutiques, les mesures psycho-éducatives de manière adaptées au patient et à son entourage. (10) La prise en charge des personnes souffrant de schizophrénie est rendue difficile du fait de l’anosognosie qui amène à des problématiques motivationnelles, et du fait de l’existence de troubles cognitifs qui vont nécessiter certaines adaptations dans la mise en œuvre des psychothérapies. La prise en charge comprend 3 axes : médicamenteux, psychothérapeutique et sociothérapeutique. Il est impossible d’en décrire l’ensemble des mesures tant il existe de variétés d’évolutions cliniques auxquelles elles s’adaptent. La prise en charge est personnalisée et requiert autant que faire se peut le consentement du patient. Elle est généralement coordonnée par un soignant référent qui est souvent le psychiatre traitant du patient. Les paragraphes suivant exposent les bases de cette prise en charge.  

Lieux et intervenants de la prise en charge 

Les traitements institutionnels peuvent prendre plusieurs formes qui s’inscrivent à différents temps de la prise en charge. L’hospitalisation est souvent nécessaire au début de la maladie et au décours des phases aigues de décompensation. Cependant, l’idéal est une prise en charge ambulatoire. En effet, l’hospitalisation de longue durée peut avoir des effets délétères comme favoriser la chronicité et la dépendance. Les lieux de soins et de suivi sont déterminés en fonction du domicile du patient, on parle de sectorisation. L’hospitalisation a lieu en service spécialisé de psychiatrie. L’hospitalisation peut se faire en soins libres ou sous contrainte en cas de déni important de la nécessité de soins, de mise en danger de soi et/ou d’autrui. L’objectif initial de la prise en charge en hospitalisation est l’amélioration de la symptomatologie psychotique, la diminution de la souffrance et la protection du patient et de ses proches. Il est nécessaire de mettre en place un climat sécurisant et de confiance, c’est d’autant plus important durant les premières phases de la maladie où l’engagement dans les soins constitue une priorité. Les structures de suivi et d’accompagnement ambulatoires sont les centres médico-psychologiques (CMP), les hôpitaux de jour (HDJ) et les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP). Elles permettent d’assurer un suivi régulier réalisé par une équipe médicosociale stable et connue du patient, disponible éventuellement en urgence. Elles constituent une première étape vers l’insertion ou la réinsertion sociale. Il existe des structures d’aide à la réinsertion socioprofessionnelle comme les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), ainsi que des organismes sociaux et des associations. La complexité et la durée des soins imposent une prise en charge pluridisciplinaire, menée par des équipes formées, utilisant des traitements individuels, groupaux et institutionnels, successifs ou simultanés. Ce dispositif concerne différents acteurs travaillant en réseau de soins, ce qui pose des problèmes de liens, de cohérence, de temporalité, de coordination et de confiance réciproque. Ces problèmes doivent être gérés et résolus au mieux afin d’optimiser les résultats thérapeutiques. Les professionnels sont les psychiatres, les médecins généralistes, les addictologues, autres médecins spécialistes, les travailleurs sociaux, les infirmiers diplômés d’état (IDE), les psychologues, ergothérapeute, psychomotriciens, les associations, etc. L’alliance thérapeutique entre le patient, son entourage et l’équipe soignante est fondamentale. 

Traitement médicamenteux 

Le traitement médicamenteux repose sur la mise en place d’un traitement antipsychotique de 2 ème génération, en monothérapie, à la dose minimale efficace. Ce doit être la règle. L’instauration du traitement se fait après la réalisation d’un bilan préthérapeutique clinique (taille, poids, prise des constantes vitales, examen physique, etc.) et paraclinique (bilan sanguin complet, électrocardiogramme, etc.). Le maintien d’un traitement antipsychotique permet de réduire significativement le risque de rechute sur le long terme. Il apporte une amélioration de base de la symptomatologie qu’aucune autre thérapeutique ne peut égaler. Les objectifs du traitement médicamenteux sont d’éliminer ou de réduire les symptômes, de préserver les capacités cognitives et d’adaptation du sujet, pour contribuer à son autonomie, la qualité de vie, la prise de conscience de ses troubles, et l’acceptation de son traitement, ainsi que de prévenir la consommation de toxiques et de rechutes. Plusieurs molécules sont disponibles en France et le choix du traitement repose essentiellement sur le profil clinique, la tolérance, l’existence de comorbidités somatiques et les résultats du bilan initial. Le but est de trouver rapidement la molécule la mieux adaptée à chaque patient, des différences d’efficacités et d’effets secondaires variant d’un patient à l’autre. Les antipsychotiques de 2ème génération recommandés sont : la rispéridone (Risperdal®), l’olanzapine (Zyprexa®), l’aripiprazole (Abilify®) et l’amisulpride (Solian®). Les trois premiers existent en formes injectable à libération prolongée. L’utilisation de la clozapine (Leponex®) est recommandée en cas de résistance avérée aux traitements antipsychotiques de première intention. Le traitement antipsychotique est généralement débuté en milieu hospitalier est poursuivi en ambulatoire. Il nécessite une surveillance clinique et biologique de la tolérance et de l’efficacité. Leur action est en général retardée et apparaît au mieux en 3 à 6 semaines. L’apparition de leur efficacité est souvent d’autant plus retardée que la durée de psychose non traité est longue et qu’il existe de rechute. En théorie la durée du traitement serait d’au moins 2 ans après un premier épisode psychotique et d’au moins 5 ans si les épisodes sont multiples. Le plus souvent le traitement sera poursuivi à vie, même si nul ne peut à l’issue d’un premier épisode, prédire l’évolution du trouble et dire avec certitude si le traitement sera nécessaire à vie. D’autres traitements sont utilisés en association tels que les anxiolytiques, les hypnotiques et le traitement antidépresseur et thymorégulateurs en cas de trouble thymique associé. L’association d’antipsychotiques est envisagée après l’échec d’une monothérapie bien conduite. L’électroconvulsivothérapie (ou sismothérapie) peut être utilisée en cas d’intolérance ou contreindication aux antipsychotiques, ou bien dans des cas grave de schizophrénie résistante aux traitements ou comportant une composante thymique au tableau clinique.