Inflammation périnatale et devenir neuro-développemental

Généralités au sujet de la prématurité

La prématurité se définit en fonction de l’âge gestationnel selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 1 . Une naissance prématurée est une naissance avant le terme de 37 semaines d’aménorrhée (SA) révolues, c’est à dire huit mois de grossesse. L’Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM) définit trois niveaux de prématurité : la prématurité modérée correspond à une naissance au terme de 33 à 36 SA, la grande prématurité à une naissance entre 28 et 32 SA et l’extrême prématurité à une naissance avant 28 SA (soit 6 mois de grossesse) 2 . Environ 15 millions de nouveau-nés prématurés naissent chaque année dans le monde, soit 11% du nombre total de naissances 1 . Plus de 60% des naissances prématurées surviennent en Afrique et en Asie du Sud, mais il s’agit vraiment d’un problème planétaire. En France et dans de beaucoup de pays développés, l’incidence de la prématurité est en augmentation. Elle est passée de 5,9% des naissances en 1995 à 7,4% en 2010 2 . Entre 50 000 et 60 000 enfants naissent prématurément chaque année en France, avec 85% de prématurité modérée, 10% de grande prématurité et 5% d’extrême prématurité 2 . Il existe différentes étiologies à la naissance prématurée et plusieurs facteurs sont parfois intriqués sans que l’étiologie principale ne soit toujours clairement identifiée. La première moitié des naissances prématurées correspond à des naissances spontanées, par contractions utérines précoces (menace d’accouchement prématuré MAP) ou par rupture prématurée des membranes (RPM), associées ou non à une infection génitale ou urinaire maternelle. La deuxième moitié des naissances prématurées correspond à ce que l’on appelle la prématurité induite, secondaire à une décision médicale visant à diminuer le risque de décès 5 fœtal et/ou maternel. Le retard de croissance grave du fœtus, l’hypertension artérielle sévère maternelle, la pré-éclampsie, le diabète maternel ainsi que les hémorragies maternelles représentent les principales étiologies de la prématurité induite. Parmi les naissances prématurées, 30% des enfants sont issus de grossesses multiples. D’autres facteurs peuvent-être impliqués, tels que les conditions socio-économiques, l’âge maternel avancé, le stress ou la consommation de tabac. Le développement in utero de l’enfant est interrompu par une naissance prématurée, et ses organes sont ainsi immatures. Trois organes sont principalement affectés : les poumons, le tube digestif et le cerveau. La prématurité, en particulier grande et extrême, expose donc les nouveau-nés à différentes pathologies, plus ou moins spécifiques de l’immaturité et augmente la morbi-mortalité néonatale. La prématurité est la première cause de décès néonatal et la première cause de décès chez l’enfant de moins de 5 ans 1 . La répartition des différentes causes de décès néonatal est représentée ci-dessous (figure 1) L’immaturité pulmonaire des nouveau-nés prématurés entraine un défaut de production de surfactant, une assistance respiratoire est alors souvent nécessaire à la naissance. Cette immaturité se complique parfois d’une inflammation et d’une hyperréactivité bronchique entrainant un trouble du développement pulmonaire et une pathologie respiratoire chronique que l’on appelle la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP). C ‘est une des principales causes de morbidité chez les enfants nés prématurés. L’immaturité du système digestif peut se compliquer d’entérocolite ulcéro-nécrosante, pathologie rare mais très sévère, pouvant nécessiter une résection digestive et également se compliquer d’un décès. Une immaturité hépatique est fréquente, entraînant un ictère au cours des premiers jours de vie. L’immaturité neurologique entraîne une vulnérabilité du système nerveux central, avec un risque accru d’hémorragie intraventriculaire (HIV) et d’anomalies de la substance blanche telles que la leucomalacie périventriculaire (LPV). Les nouveau-nés prématurés présentent également une immaturité du système immunitaire, ce qui les exposent à des infections plus fréquentes et plus sévères qu’un nouveau-né à terme. Il existe de nombreuses autres spécificités de la prématurité qui n’ont pas été détaillées, telles que l’atteinte rénale, l’atteinte cutanée, l’atteinte rétinienne (rétinopathie du prématuré), l’atteinte cardiovasculaire (persistance du canal artériel), l’atteinte hématologique ou encore la réponse à la douleur.

Devenir neuro-développemental et prématurité a. Généralités

 Les progrès de la médecine périnatale ont permis la survie de nouveau-nés de plus en plus immatures. Cependant, la grande prématurité est à risque d’anomalies du développement . Comme vu précédemment, le système nerveux central des nouveau-nés prématurés est particulièrement vulnérable, et les atteintes sont observées à différents niveaux. Elles peuvent concerner la substance blanche mais également la substance grise, le cervelet, le corps calleux, ainsi que la giration cérébrale avec une répercussion possible sur le développement de toutes les fonctions cérébrales . Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec retard d’acquisition de la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs, des troubles du langage, oral ou écrit, des troubles de l’attention ou des troubles sensoriels. Le développement neuromoteur et sensoriel des nouveau-nés prématurés est une préoccupation grandissante en néonatologie ainsi que leur qualité de vie, à la fois dans l’enfancemais aussi à l’âge adulte . Les études épidémiologiques ont montré que le devenir à long terme était influencé par l’âge gestationnel, mais aussi par d’autres facteurs  : les conditions de naissance ,  la corticothérapie anténatale , l’inflammation anténatale ou postnatale , l’hypoxie périnatale, une restriction de croissance in utero  le sexe 34, 60, la croissance post 8 natale82 , la morbidité initiale 55, les soins de développement et le milieu socio-économique parental 31 influencent le devenir à moyen et à long terme 76. Dans les études récentes, on analyse les taux de « survie sans séquelles neuro-motrices sévères ou modérées ni sensorielles » . C’est une notion importante puisque directement reliée à la notion de qualité de vie. L’étude anglaise Epicure s’est intéressée au devenir d’une population de nouveau-nés dont l’âge gestationnel médian était de 27SA. Le taux de survie sans aucune déficience ni modérée ou sévère était évalué à 74%. Dans l’étude Epipage-2 les taux de survie sans déficience étaient de 48,5%, 90% et 97,5% pour les prématurés nés respectivement au terme de 22-26 SA, 27-31 SA et 32-34 SA 34. La question se pose d’identifier des éléments permettant de prévenir l’apparition des troubles du développement neurologique notamment par l’optimisation de la prise en charge de ces nouveau-nés vulnérables 32, 35, 62, 77. Chez les enfants nés grands prématurés, le taux de mortalité varie entre 5 et 10% selon les séries (5,9% dans l’étude Epicure, 6,9% dans l’étude Epipage-2, 5,4% dans l’étude de A. Lautridou and al.) .