Intérêt et limites de l’Approche Centrée sur le Patient dans une Démarche Educative vis-à-vis du patient diabétique de type 2

Modèle Transthéorique du changement

L’objectif de l’éducation thérapeutique est de permettre des changements de comportement. Le modèle transthéorique (40) décrit un processus par étape dans le temps en fonction de l’évolution de la motivation pour le changement de comportement. Ce modèle décrit 5 stades :  Au stade pré-contemplatif, la personne n’a pas d’envie de changement dans un futur proche. Elle le manifeste par une indifférence, un évitement, du désintérêt, de l’inconscience, de la sous-information ou du découragement.  Au stade contemplatif, elle a l’intention de changer avec reconnaissance d’un problème, conscience des risques liés au comportement. Mais les bénéfices du comportement l’emportent encore sur les coûts du changement. La balance décisionnelle entre coûts/ bénéfices, le pour / le contre peut produire une ambivalence, une divergence-dissonance cognitive qui maintient cette étape sur une plus ou moins longue période.  Au stade préparation, elle élabore un plan d‟action pour modifier le comportement avec mise en place d‟un dispositif réel (comme par exemple la réduction du nombre de cigarettes dans l‟arrêt tabac) et recherche d‟aide.  Au stade de l‟action, elle met en application concrètement des dispositifs de changement par des processus comportementaux avec des modifications identitaires. C‟est une des 5 étapes du changement de comportement alors que l‟on peut l‟identifier comme le changement lui-même.  Au stade de maintien, il s‟agit de poursuivre les efforts pour prolonger l‟action, d‟être vigilant pour éviter la rechute. Mais ce processus peut être suivi d‟une rechute qui nécessitera de réenclencher un nouveau processus de changement ce qui lui donne une dimension cyclique. Selon Prochaska, ce processus global de changement est associé à six processus cognitivoémotionnels (liés à l‟expérience et aux caractéristiques de la personne : pensées, sentimentsémotions, vécu…) et à quatre processus comportementaux.  Les 6 processus cognitivo-émotionnels expérientiels : – La prise de conscience-sensibilisation au risque (« consciousness raising ») : La personne ressent des déclics et des signaux pour agir (« cue to action ») après un travail d‟observation, de confrontation à la réalité des faits, de compréhension du comportement problème et d‟interprétation positive vis-à-vis du changement. L‟objectif de l‟intervention du professionnel est une sensibilisation cognitive au risque dans le cadre d‟une démarche explicative personnalisée par entretien et des techniques de feed back. 40 – Le soulagement émotionnel (« dramatic relief ») : Les expériences de comportement problème sont vécues négativement et ont besoin d‟être soulagées. Leur expression fait pencher la balance décisionnelle du côté du changement quand les avantages du maintien deviennent moins intéressants que les coûts du changement. L‟objectif de l‟intervention du professionnel est de laisser parler les vécus émotionnels, valider les ressentis et encourager la réflexion. – La réévaluation de l‟environnement (« environmental reevaluation ») : La prise de conscience des effets négatifs du comportement nocif sur l‟environnement (entourage proche ou social) entraine une réévaluation de la balance décisionnelle dans le sens du bénéfice/coût de ne pas changer. L‟objectif de l‟intervention du professionnel est de favoriser la réflexion. – La libération sociale (« social liberation ») : La personne prend conscience que son comportement ne correspond pas aux normes sociales. Des ressources externes permettent à la personne de retrouver un pouvoir sur sa vie (« Empowerment ») et de faire pencher la balance décisionnelle dans le sens du changement. L‟objectif de l‟intervention du professionnel est de donner à la personne les moyens de réagir par des ressources externes. – La réévaluation de soi (« self reevaluation ») : La personne auto-évalue son comportement problématique actuel comme faisant partie de sa personnalité. Elle se rend compte en même temps qu‟adopter un nouveau comportement valorisera son identité. L‟objectif du professionnel est de travailler sur l‟image de soi, la clarification des valeurs, la valorisation de la santé comme modèle, le renforcement des éléments positifs à attendre du changement en insistant sur les coûts à ne pas changer. Il faut aussi continuer à valider les sentiments et les difficultés perçus et à faire expliciter les dissonances cognitives et ambivalences. Ce processus permet de passer de la contemplation à la préparation du changement. – La libération de soi (« self liberation ») : S‟engager à changer devient pour la personne un besoin, une croyance et une conviction en toute liberté tout en ayant conscience des difficultés. L‟objectif du professionnel est de vérifier que la personne a la capacité et les outils pour changer, insister sur les bénéfices et encourager des initiatives concrètes et les décisions symboliques. Ce processus permet le passage du stade de préparation à action. On le retrouve aussi dans l‟entretien motivationnel et le SEP.   Les 4 Processus comportementaux – La relation d‟aide (« helping relationships ») : Rechercher de l‟aide, une alliance thérapeutique auprès de professionnels, un soutien auprès de l‟entourage, s‟ouvrir, avoir confiance en l‟autre favorise le changement de comportement. L’objectif du professionnel est d’y répondre et d’aider à identifier les personnes aidantes de l’entourage. – Le contre- conditionnement (« counter conditioning ») et la substitution : La personne doit trouver des stratégies alternatives, des solutions de rechange au comportement problématique pour maintenir le changement. L‟objectif du professionnel est de les proposer, de contrecarrer les sentiments de perte et valoriser les avantages apportés par le changement. – L‟autocontrôle (« stimulus control ») et le contrôle interpersonnel (« interpersonal system control ») : La personne met en place des stratégies alternatives d‟autocontrôle, d‟évitement des situations à risque et de neutralisation de l‟influence négative de certaines personnes dans des situations problématiques. L‟objectif du professionnel est d‟identifier les risques de rechute et d‟influence de personnes associées au comportement à risque, de planifier le suivi, renforcer la motivation interne et réévaluer les obstacles persistants. – Le renforcement du maintien et gestion des imprévus (reinforcement management, contingency management) : La personne renforce son SEP, se sent valorisée et récompensée dans ses efforts, sait gérer les contingences et les imprévus pour maintenir ses changements. L‟objectif est de renforcer le SEP en insistant sur les capacités à atteindre les objectifs fixés, valoriser les aspects positifs déjà acquis, favoriser plus un système de récompense que de punition et d‟apprendre à s‟adapter. Ce processus permet le maintien. Ces 4 processus comportementaux permettent la réalisation des étapes « action et maintien » Le professionnel devra reconnaître les stades du patient et le processus de changement du patient pour faciliter le bon processus au bon moment. A ces dix processus, le MTT rajoute 2 variables dépendantes de chaque personne : le SEP et la balance décisionnelle. Prochaska a repris le modèle décisionnel de Janis pour en extraire cet élément clé qui décrit bien l‟ambivalence que chaque être humain peut rencontrer dans des choix à faire entre le « pour et le contre »du changement (41)

 Sentiment d’efficacité personnelle

Mobiliser le patient pour le changement, c‟est aussi comprendre et s‟intéresser à son « concept de Soi », la représentation que la personne se fait d‟elle même à travers la connaissance de soi, l‟estime de soi, la confiance en soi et surtout le SEP qui semble être le déterminant essentiel du changement de comportement (44)(45). Le SEP (terme synonyme : Self Efficacy, auto efficacité) est une « croyance de la personne en sa capacité à agir pour accomplir une performance et produire des résultats souhaités » (44). « Les gens agissent quand leurs croyances d‟efficacité et leurs attentes de résultats les amènent à penser que l‟effort semble en valoir la peine. Ils attendent des actions qu‟elles produisent des résultats souhaités et croient qu‟ils peuvent les accomplir ».Cette croyance en la maitrise d’un problème s‟associe à la capacité d‟auto – évaluer les conséquences (positives ou négatives) probables de ses actes (Attentes de résultats) et à la croyance relative au lieu de causalité, le lieu de contrôle (LC). Ce LC est une représentation qui fait dépendre l‟origine d‟un événement ou d‟un problème (comme le diabète) soit de facteurs internes (LCI) sur lesquels la personne peut agir, soit de facteurs externes (LCE) comme la chance, le destin, le hasard(46). La croyance d‟efficacité et de réussite est un meilleur prédicteur de l‟accomplissement de la performance que le « Lieu de contrôle »(44). Ce système de croyance sur soi exerce son contrôle et sa régulation en « feed back » sur les actions, processus cognitifs, les états émotionnels, les motivations et les états physiologiques. Quand on exerce un contrôle, on utilise des compétences cognitives, émotionnelles, comportementales, des connaissances procédurales et des processus d‟adaptation pour obtenir une performance en vue d‟un résultat. Le SEP nécessite une évaluation de soi (self evaluation) et de ses capacités personnelles par rapport à la performance à accomplir. Cette auto-évaluation doit être pertinente et réaliste. Le SEP s‟appuie sur d‟autres capacités comme celles à effectuer des activités qui ont des aspects désagréables, ennuyeuses frustrantes (Sentiment d‟efficacité autorégulatrice) ou le Sentiment optimiste d‟efficacité personnelle. 45 Dans le MTT(47), le SEP est une variable importante qui explique le passage d‟une étape à une autre dans le changement. Il existe un lien inversement proportionnel entre le sentiment de confiance que le patient a dans sa capacité à changer par rapport à la tentation du maintien du comportement à risque. Figure 2 : SEP /maintien du comportement Les sources de SEP sont au nombre de 4 : 1. L‟expérience vécue de succès dans la maitrise grâce à des efforts persévérants face à des obstacles est la première source de SEP. L‟expérience permet une meilleure connaissance de soi ou image de soi par construction cognitive. Les croyances d‟efficacité sont à la fois produits et constructeurs d‟expériences. La personne a tendance à minimiser les expériences contraires aux croyances sur soi et à renforcer les expériences conformes aux croyances. 2. L‟expérience vicariante modélisante est une deuxième source de SEP. Voir des personnes similaires à soi agir avec succès augmente les croyances d‟efficacité (par exemple, dans des groupes de pairs). Les personnes recherchent des modèles qui transmettent des connaissances, des stratégies efficaces et des compétences à travers leurs expériences vécues. 3. La persuasion verbale est la troisième source de SEP. Les stimulations persuasives d‟efficacité d‟un éducateur (parent ou professionnel) sont positives si elles sont réalistes, adaptées, cohérentes et congruentes avec les capacités de la personne. Le feed back évaluatif soulignant les capacités et les progrès accomplis plus que des buts non atteints augmente le SEP. Mieux vaut un feed back positif portant sur 75 % de gains que négatif sur 25 % de déficiences. Les critiques dépréciatives entrainent une baisse de SEP, le doute, l‟évitement du défi, la diminution de la motivation et le découragement. Les critiques constructives accroissent le SEP. 46 4. La capacité à relier symptômes physiologiques, ressentis et émotions fait aussi partie des sources de SEP. Les personnes peuvent prêter une attention particulière à des sensations corporelles « internes », se focaliser sur leurs sensations désagréables liées à l‟anxiété (transpiration, hyperventilation, palpitations …) et les interpréter en termes de faiblesse, d‟inefficacité, de handicap limitant. Par contre, les personnes qui ont un SEP + perçoivent moins leur tension physiologique et interprètent plus positivement leur activation physique. Repérer des signes infra cliniques de déséquilibres glycémiques chez un diabétique et faire le lien avec un comportement permet de mieux apprendre. Repérer ses perceptions internes sensorielles permet de mieux contrôler ses besoins(48). L‟éducation thérapeutique vise à percevoir des signes de son corps jusqu’alors inconnus pour en comprendre le sens(49). Les états d‟humeur ont un impact sur la cognition et l‟évaluation de l‟efficacité personnelle. Ils influencent l‟attention, l‟interprétation, la connaissance et la mémorisation des événements. L‟humeur positive active des succès. Les épisodes d‟humeur dépressive activent une image de soi d‟incompétence et de non-valeur. La dépression abaisse les croyances d‟efficacité qui affaiblit la motivation et produit une faible performance aggravant la dépression.

Modèle transactionnel (« coping »)

La psychologie de la santé apparue dans les années 80 aux Etats Unis, vise à étudier les facteurs psychosociaux qui jouent un rôle dans l‟initiation et l‟évolution des maladies. Elle tente de comprendre les processus biopsychosociaux qui expliquent cette influence. L‟objectif est d‟optimiser la prévention et la promotion des comportements de santé et la prise en charge des personnes malades(50). Elle s‟est développée autour du modèle transactionnel et la conception cognitive du stress de Lazarus (1984). Cette conception vise à dépasser le modèle de stress de Selye comme simple réponse « physiopathologique » non spécifique à un stresseur. Elle décrit un processus médiateur transactionnel entre une personne et une situation problématique. « Le stress psychologique est une relation particulière entre une personne et son environnement qui est évalué comme une mise à l‟épreuve ou un débordement de ses propres ressources et qui met en danger son bien être » (51).Cette auto évaluation de la personne est phénoménologique. C‟est un processus cognitif qui donne du sens à la situation stressante et façonne une réponse émotionnelle et comportementale. C‟est à la fois une rencontre et une réaction. – Dans un premier temps, la personne perçoit subjectivement la situation problème en fonction de sa personnalité (Stress perçu)(50).Celle ci peut représenter un facteur de vulnérabilité avec certains traits de personnalité et dispositions psychologiques qui ont été repérés comme pathogènes dans des études épidémiologiques, comme la personnalité de type A (impatient, agressif, compétitif, avec un désir de réussite et de reconnaissance sociale). On retrouve des dispositions psychologiques comme la pensée opératoire (pensée factuelle, coupée de la vie fantasmatique), l‟alexithymie (incapacité à exprimer des émotions), le névrosisme (tendance à ressentir les émotions négativement, à amplifier des symptômes, à se préoccuper de sa santé et se sentir vulnérable) comme sources d‟échec de la régulation émotionnelle et de manière générale l‟affectivité négative et toute disposition psychologique à contenu émotionnel désagréable. A l‟opposé, la personnalité comporte aussi des aspects protecteurs de Santé, « salutogènes », comme l’optimisme, l‟internalité du lieu de contrôle, le sentiment de contrôle personnel et d‟auto efficacité, la résilience ou en général l‟affectivité positive qui est une tendance à s’engager dans de nombreuses situations avec enthousiasme, énergie, intérêt, plaisir, attention et à éprouver des sentiments agréables. Chacun va réagir vis-à-vis de situations stressantes en fonction de sa personnalité mais aussi de son environnement. Mais le stress perçu dépend aussi de facteurs situationnels contextuels comme l‟imprévisibilité d‟une catastrophe naturelle, l‟imminence d’un événement stressant, l‟incontrôlabilité d‟une situation. – Dans un second temps, la personne va évaluer et percevoir ses ressources internes en termes de capacités de contrôle de la situation « Que puis-je faire dans cette situation ? ». Le contrôle perçu est une croyance en la maitrise d’un problème ou d‟un stresseur particulier (« je dispose des ressources personnelles pour affronter cette situation momentanée »). Il est différent du Lieu de Contrôle qui est une croyance généralisée durable comme disposition personnelle. La personne va aussi percevoir ses ressources externes en termes de soutien social « Qui peut m‟aider ? ». Le soutien social est un concept des années 1970. Les études épidémiologiques ont montré que l‟isolement social est un facteur de développement de 48 pathologies somatiques et psychiques. Le soutien social perçu atténue le stress perçu et renforce le contrôle perçu. Les aspects salutogénes de la personnalité augmentent la probabilité de recevoir et percevoir un soutien social à la différence des caractéristiques pathogènes de la personnalité (anxiété, dépression, névrosisme, personnalité de type A). Nous avons vu précédemment que le soutien social fait aussi partie des processus comportementaux favorable au changement du MTT (« Helping relationships »). – En dernier lieu, la personne va s‟adapter, s‟ajuster à la situation et faire face(« coping »). La stratégie d‟ajustement-coping fait partie des mécanismes de défenses et d‟adaptation issus de la biologie et de l‟éthologie. L‟adaptation est un concept large qui recouvre tous les modes de réactions répétitives et automatiques de l‟organisme vivant (biologique et psychologique) qui interagissent avec les conditions changeantes de l‟environnement. Le coping vise de manière plus spécifique des réactions cognitivo-comportementales conscientes changeantes permettant un ajustement flexible à des situations perçues comme menaçantes ou stressantes. Stress et coping sont liés en tant que processus transactionnel impliquant des actions réciproques interactives entre un sujet avec ses caractéristiques propres et son environnement avec des caractéristiques de situations spécifiques. La stratégie de coping vise à modifier l‟attention, la signification subjective de l‟événement ou les termes de la transaction personneenvironnement par affrontement du problème. On distingue 2 grandes stratégies de Coping(52): . Un coping centré sur l‟émotion (défensif passif).Il s‟agit de tentative personnelle pour réguler les tensions émotionnelles induites par la situation. Carver a recensé 14 stratégies de ce type comme la minimisation de la menace, la réévaluation positive, l‟auto-accusation, l‟évitement-fuite, la recherche de soutien émotionnel pour obtenir sympathie et aide, l‟expression des émotions, l‟humour prise de distance, l‟acceptation, le désengagement comportemental avec réduction des efforts et laisser-aller, la distraction des pensées par des activités dérivatives, le déni, la religion, les drogues. . Un coping centré sur le problème (vigilant actif) avec 2 dimensions : la résolution de problème (recherche d‟information, élaboration de plan d‟actions) et l‟affrontement de la situation (efforts et actions directs pour modifier le problème, observance) Les 2 types de stratégies peuvent interagir si elles permettent à la personne de maitriser une situation stressante ou diminuer son impact. Chez le diabétique de type 2, la stratégie centrée sur le problème est associée à un meilleur contrôle métabolique (50). L‟efficacité des stratégies de coping dépend de la situation. Si la situation est contrôlable, le coping centré sur le problème est plus efficace mais si la situation est incontrôlable, un coping émotionnel peut protéger. Le coping émotionnel peut aboutir à des comportements à risque par non perception de symptômes, délai pour consulter, abus de substances ou non observance alors que le coping centré sur le problème entraine une recherche active d’information, une attention aux symptômes, une adhésion au traitement et des comportements plus adaptés. 49 Le modèle intégratif de Bruchon-Schweitzer et Dantzer(1994)(50) se propose d’intégrer le modèle biopsychosocial, proposé par Engel (1980)(et retrouvé dans le modèle ACP) au modèle transactionnel, proposé par Lazarus et Folkman. Ce modèle longitudinal systémique d’approche globale inclut à la fois des antécédents socio-environnementaux, des événements de vie stressants et des données biopsychosociales qui vont faire l’objet d’un processus transactionnel. Cette dynamique globale aboutit à des résultats-issues repérés par un état de santé physique sous forme de critères cliniques et para-cliniques objectifs ou de critères subjectifs sous forme de bien-être, qualité de vie et satisfaction.