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Physiologie

L’immunité de l’enfant se construit d’abord dans le pharynx. Le nourrisson naît avec un capital immunitaire suffisant qui lui est donné par la mère. Cette résistance s’estompe progressivement avec la baisse des
immunoglobulines maternelles remplacées par ses propres immunoglobulines à partir du 6ème mois. Ainsi, les infections sont exceptionnelles entre 0 et 5 mois. L’enfant va ensuite traverser une étape de conflit entre les différents agents pathogènes et les défenses immunitaires.
Ce taux d’immunoglobulines devient équivalent à celui de l’adulte vers l’âge de 7 ans environ, rendant les infections plus rares, comparables en fréquence à celles de l’adulte11.
Ces organes lymphatiques ont un rôle primordial car ils représentent la première barrière anti-infectieuse au début du processus digestif et respiratoire.
Ce tissu immunitaire constitue l’anneau de Waldeyer qui a un rôle de sentinelle face aux agressions de toute nature. Il est composé d’amygdale pharyngée, amygdales palatines et amygdales linguales mais aussi de petits follicules organisés qui parsèment la muqueuse12.
Amygdale pharyngée
Amygdales palatines
Amygdales linguales
L’amygdale pharyngée est située au niveau du rhinopharynx, derrière le voile du palais. Elle augmente rapidement après la naissance jusqu’à l’âge de 4 ans pour involuer vers l’âge de 12 ans.
Lorsqu’elle est hypertrophiée par des rhinopharyngites à répétition, elle constitue les végétations adénoïdes. Elles se développent dans une cavité aux parois osseuses inextensibles dans laquelle débouchent les deux trompes d’Eustache, d’où la fréquente association avec des otites à répétition type séro muqueuses. Un traitement chirurgical est parfois nécessaire lorsque leur volume entraîne une gêne importante et permanente à la respiration et/ou quand lorsque les poussées infectieuses sont fréquentes (otites, laryngites, trachéobronchites).
Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes paires et symétriques visibles lorsque la bouche est ouverte. Ce sont elles que l’on appelle plus communément “amygdales”. Elles peuvent être hypertrophiées
à cause d’angines à répétition, notamment chez le jeune enfant et chez l’adolescent. De la même façon, il peut exister une indication opératoire si l’enfant fait plus de quatre épisodes d’angine par an ou si entre deux
épisodes, persistent des adénites ou des cryptes amygdaliennes infectées ou bien encore si leur taille cause des troubles du sommeil par obstruction13.
Les amygdales linguales participent elles aussi à la défense immunitaire.
Les germes piégés dans les cryptes du tissu lymphoïde vont constituer une flore tolérée. Ainsi, lors d’une agression nouvelle, ce tissu va provoquer une cascade d’inflammation avec localement une douleur associée à une rougeur, une chaleur et un oedème. Puis les pathogènes seront phagocytés et la dissémination du germe sera bloquée. Il y aura ensuite la mise en place d’une immunité adaptative avec l’apparition d’une réponse mémoire11.

Physiopathologie

L’angine se définit comme une inflammation aiguë des amygdales palatines causées par un agent pathogène d’origine bactérienne ou virale14. Le diagnostic est clinique, il s’agit d’une inflammation d’installation assez rapide au niveau du pharynx provoquant une odynophagie avec une fièvre et des adénopathies cervicales inconstantes15.
Chez l’enfant, il peut exister fréquemment des douleurs abdominales avec des vomissements, surtout si le Streptocoque B hémolytique du groupe A (SGBA) est en cause, ainsi qu’une otalgie réflexe par irritation du nerf glosso pharyngien (IXème paire crânienne) qui innerve sensitivement à la fois l’oropharynx et l’oreille moyenne16.
L’angine se différencie de la rhinopharyngite par l’absence de rhinite associée et par son caractère bactérien ou viral, tandis qu’une rhinopharyngite est quasiment toujours virale17. L’objectif de la consultation pour un motif d’angine sera donc de déterminer l’origine virale ou bactérienne de l’angine et de la traiter en conséquence. Pour cela, des scores et des tests rapides ont été validés par la Haute autorité de Santé que nous détaillerons plus bas.
L’angine se transmet par l’intermédiaire de gouttelettes émises lors de la parole, par un éternuement, une toux… Ce qui fait d’elle une infection très contagieuse, notamment chez les enfants vivant en collectivité (école, crèche, nourrices…) car ils n’ont pas encore acquis un capital immunitaire personnel complet. La période d’incubation varie habituellement de 1 à 3 jours.
Sur le plan de la santé publique il est donc très important d’informer les patients sur les mesures de prévention à adopter pour éviter la transmission de l’infection: se laver les mains régulièrement, éviter d’embrasser des jeunes enfants, tousser en se protégeant la bouche, utiliser des mouchoirs à usage unique etc.
C’est également pour cette raison qu’il est obligatoire de porter un masque au bloc opératoire ou en salle d’accouchement. Ce geste a permis l’éradication quasi-complète des redoutables “fièvres puerpérales” qui se caractérisaient par une endométrite à streptocoque du groupe A et causaient en l’absence de traitement antibiotique efficace une septicémie responsable d’une grande partie des décès maternels18.

Les différents types d’angine et leurs signes cliniques

Les médecins généralistes jouent un rôle central dans la prise en charge des angines, qui représentent à elles seules 10% des motifs de consultations des patients de moins de 16 ans.
Il s’agit en effet d’une infection très fréquente qui représente 9 millions de cas par an en France, enfants et adultes confondus20. Ces chiffres sont probablement sous-estimés car tous ne sont pas vus par le médecin, ni uniquement par le médecin généraliste mais également par le pédiatre, l’ORL etc.
Il existe quatre types d’angines:

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées

Ces deux formes d’angine sont de loin les plus fréquentes20 et sont provoquées davantage par des virus tels que EBV, VIH, rhinovirus, adénovirus que des bactéries. Le Streptocoque B hémolytique du groupe A étant l’agent pathogène bactérien le plus souvent en cause, cela souligne l’intérêt du test de diagnostic rapide que nous détaillerons plus bas.
Contagieuses, elles touchent davantage les enfants

Table des matières

Introduction
Partie I: les angines aiguës de l’enfant
I.1- Définitions, présentation générale
 I.1.a. anatomie des amygdales
 I.1.b. physiologie
 I.1.c. physiopathologie
I.2- les différents types d’angine et leurs signes cliniques
 I.2.a. angine érythémateuse
 I.2.b. angine pseudo-membraneuse
 I.2.c. angine vésiculeuse
 I.2.d. angine ulcéreuse, ulcéro nécrotique
 I.2.e. amygdalite chronique de l’enfant
I.3- complications des angines
 I.3.a. complications locales
 I.3.a.A. phlegmon et abcès péri-amygdalien
 I.3.a.B. abcès rétro-pharyngé
 I.3.a.C. fasciites nécrosantes
 I.3.b. complications générales
 I.3.b.A. scarlatine
 I.3.b.B. RAA
 I.3.b.C. GNA post streptococcique
 I.3.b.D. syndrome de Lemierre
 I.3.b.E. choc toxique streptococcique
I.4- démarche diagnostique selon l’âge
 I.4.a. enfant de 0 – 3 ans
 I.4.b. enfant de 3 à 15 ans
 I.4.c. adolescent/adulte de plus de 15 ans
 I.4.d. schéma récapitulatif.
I.5- traitement : recommandations actuelles
 I.5.a. antalgiques, antipyrétiques
 I.5.b. anti- infectieux
 I.5.c. mesures associées
 I.5.d. éducation thérapeutique
Partie II : les AINS
II. 1- définition, présentation générale et mécanisme d’action
 II.1.a description
 II.1.b. pharmacocinétique
 II.1.c. pharmacodynamie
II. 2- AINS utilisables chez l’enfant, forme galénique particulière
II. 3- contre-indications à la prescription des AINS
II. 4- effets indésirables potentiels
 II.4.a. effets indésirables généraux
 II.4.b. effets indésirables infectieux
Partie III: ETUDE
III. 1- recommandations françaises et internationales concernant
prescription d’AINS dans les angines de l’enfant en 2017.
 III.1.a. méthodes d’élaboration des recommandations de bonne pratique
France (rôle de l’HAS et de l’IOM)
 III.1.b. recommandations françaises actuelles, nouvelles recommandations
société savante d’ORL de 2017
 III.1.c. recommandations internationales actuelles
III. 2- matériel et méthode:
 III.2.a. Matériel
 III.2.b. Méthode
III. 3- résultats sur les médecins généralistes français
III. 4- Discussion
 III.4.a. résultats principaux
 III.4.b. forces et limites de notre étude
 III.4.c. amélioration pour l’avenir
CONCLUSION
Bibliographie
Annexe 1 : questionnaire envoyé
Annexe 2 : échelle Evendol
Annexe 3 : grille Agree

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