Le diagnostic et le pronostic de l’angiopathie amyloïde cérébrale

Morphologie des lésions vasculaires

 En coloration H&E (hématoxyline et éosine), les vaisseaux affectés par une AAC sévère sont reconnaissables par leur paroi amincie et acellulaire. Néanmoins, cet aspect non spécifique de l’AAC, est également retrouvé dans de nombreuses autres pathologies comme la microangiopathie hypertensive (artériolosclérose). Les colorations les plus largement utilisées pour mettre en évidence les dépôts amyloïdes sont la thioflavine S ou T (fluorescente sous lumière ultraviolet) et surtout le Rouge Congo (apparaissant vert pomme sous lumière polarisée). Alors que les plaques amyloïdes retrouvées dans la MA sont principalement constituées de l’isomère amyloid-β42 (Aβ42), l’amyloïde vasculaire de l’AAC est composée essentiellement de l’isomère amyloid-β40 (Aβ40). De nombreuses techniques d’immunofluorescence ont été développées pour fixer directement les protéines amyloïdes avec des anticorps dont certains permettent de mieux distinguer Aβ40 et Aβ42.Selon la sévérité de l’AAC, les dépôts amyloïdes vasculaires se font initialement dans l’adventice et la portion ab-luminale de la media. Avec l’évolution de la maladie, les dépôts amyloïdes vont envahir progressivement les différentes couches de la paroi vasculaire puis détruire les fibres musculaires lisses. Finalement, l’architecture vasculaire est totalement remaniée avec la formation de microanévrysmes, la destruction de la partie externe de la media donnant un aspect dénommé « double barrelling » et l’apparition de nécrose fibrinoïde. Des fuites péri-vasculaires peuvent être observées entrainant des micro saignements avec des dépôts d’érythrocytes et de produits de dégradation sanguine (figure 2).Au-delà de ces lésions hémorragiques, l’AAC est également associée à la présence de microinfarctus, généralement localisés dans les régions cortico-sous-corticales. Ces lésions, largement décrites dans les études anatomo-pathologiques,32-34 et longtemps considérées comme invisibles en imagerie, sont désormais détectées en IRM.35 Des lésions de gliose et de démyélinisation de la substance blanche, probablement par hypoperfusion, sont également observées.

 Topographie des lésions vasculaires

 La distribution des lésions vasculaires de l’AAC est généralement fragmentée et segmentaire.31 Sur une coupe histologique donnée, on peut retrouver des zones montrant des vaisseaux affectés à des stades différents. Cette distribution segmentaire explique certains faux négatifs d’une biopsie ne comportant aucun vaisseau chargé en amyloïde sur une coupe histologique donnée alors que le patient présente une AAC sévère. Les artères leptoméningés semblent être souvent les plus sévèrement atteintes, davantage que les artères corticales, alors que les vaisseaux de la substance blanche sont généralement épargnés. L’atteinte des artères leptoméningées est considérée comme un stade plus précoce que celle des artères corticales. Les capillaires corticaux sont également souvent affectés alors que les veines corticales sont moins souvent atteintes. L’AAC touche préférentiellement les vaisseaux des régions postérieures du cerveau. Le lobe occipital est le plus fréquemment atteint suivi du lobe frontal, temporal et parietal.37-39 Le lobe occipital est également le plus sévèrement affecté. 40 L’AAC est rarement observée dans les ganglions de la base, le thalamus et le cervelet, alors que la substance blanche et le tronc cérébral sont habituellement épargnés.

 Grades histopathologiques d’AAC

 Quantifier la sévérité des lésions vasculaires d’AAC présente plusieurs intérêts. Dans la mesure où la présence de quelques dépôts vasculaires amyloïdes est commune chez les sujets âgés et que la plupart de ces patients reste asymptomatique,30 la graduation des lésions vasculaires pourrait être utile pour établir un seuil à partir duquel les dépôts amyloïdes deviennent pathogènes. Elle pourrait également aider à discerner des phénotypes hémorragiques et non hémorragiques d’AAC. Elle permettrait enfin de mieux comprendre le processus physiopathologique menant des dépôts amyloïdes vasculaires, à la dysfonction vasculaire puis aux lésions cérébrales. Plusieurs échelles de graduation de la sévérité de l’AAC existent. Les 19 deux échelles les plus utilisées en recherche clinique sont celle d’Olichney et surtout celle de Vonsattel (figure 3). Néanmoins, aucun consensus sur les critères de graduation de la sévérité de l’AAC n’existe actuellement.