Posture statique optimale en position debout

Étant donné que la posture optimale en position debout est régie par plusieurs facteurs qui doivent s’harmoniser. Ces facteurs sont une a) une biomécanique optimale des articulations, b) la performance optimale des tissus mous, c) la distribution précise des moments de force, d) l’absorption de cette même force ainsi que d) le contrôle de la génération de ces forces. (Farfan, 1978; Haher, O’Brien, Kau:ffinan et Liao, 1993; Kendall et al, 1993; Panjabi, 1992; Shumway-Cook et Woollacott, 1995). La posture optimale et son maintien deviennent alors des facteurs clés dans la prévention et la réadaptation des maux de dos. Il y a un consensus clair dans la littérature en ce qui concerne la posture optimale, qui peut être utilisée comme modèle ou but dans un plan de traitement tout en tenant compte des variations anthropométriques d’un humain à l’autre. D’ailleurs, ce modèle est largement utilisé en clinique afin d’évaluer le maintien postural des patients.

La posture optimale en position debout dans le plan frontal incorpore les courbes de lordose et de cyphose, l’alignement horizontal du bassin et des épaules ainsi que les segments des membres inférieurs mis en charge alignés verticalement (Cailliet, 1982; Kendall et al., 1993). Dans le plan sagittal, une ligne imaginaire passe juste au niveau du lobe de l’oreille, traverse les corps vertébraux, l’articulation de l’épaule, les vertèbres lombaires, postérieur à l’axe de l’articulation coxo-fémorale, antérieur à l’articulation du genou (tête du péroné) et antérieur à la malléole externe (Norkin et Levangie, 1992; Shumway-Cook et Woollacott, 1995). Dans le plan frontal, les épaules et le bassin sont parallèles entre eux et avec 1 ‘horizontale. La posture optimale ne contient aucune déviation (0°) par rapport aux lignes de références verticale et horizontale (figure 1). Une ligne de plomb peut être utilisée pour représenter la verticale absolue et ainsi déterminer la posture dans le plan sagittal.

Patho-cinématique de la posture statique debout Janda (1983) a amené le concept du «paradoxe de la posture»: la posture optimale produit un usage équilibré des groupes musculaires afin de maintenir une posture en position debout, tout en produisant une activité musculaire minimale lorsque cette posture optimale est atteinte. Inversement, la posture patho-cinématique réduit l’activité musculaire minimale des muscles du tronc. Pour maintenir la position debout, les forces impliquées doivent contrebalancer l’augmentation des tendances rotationnelles produites par la distribution déséquilibrée de la masse corporelle (Duval-Beaupère et al., 1992; Farfan, 1978; Andersson, 6rtengren et Herberts, 1977). L’augmentation dans les forces musculaires est directement reliée au processus de dégénérescence accéléré du système musculo-squelettique (Janda, 1978; Panjabi, 1992).

De tels modèles d~ charges indésirables utilisent les tissus musculaires, tant au niveau actif que passif et ce, à 1′ extérieur des limites des leurs fonctions spécifiques et désignées (Adams, Hutton et Stott, 1980; Farfan, 1978; Haher et al, 1993; Janda, 1978; Klein et Hukins, 1983). Par exemple, une posture sous optimale et déficiente a tendance à modifier le positionnement des articulations, ce qui ne permet plus aux muscles et aux forces en présence de correspondre avec l’orientation normale des os (Inman, 1947). La patho-cinétique submerge la viscoélasticité musculaire et les propriétés anisotropes du squelette humain, causant à long terme une déformation qui peut devenir aussi problématique que des blessures aiguës (Haher et al, 1993; Hamill et Knutzen, 1995; Kendall et al., 1993; McGinnis, 2005). Le processus accéléré de dégénérescence patho-cinétique implique aussi les fonctions neurologiques (Craik et Oatis, 1995). Stokes et Young (1984) décrivent un cycle d’atrophie perpétuelle où l’articulation se détruit, les muscles deviennent faibles et 1 ‘inhibition des réflexes interagissent, et ce, peu importe lequel de ces effets apparaît en premier, ils s’affectent tous les uns les autres (Figure 2). Ce cercle vicieux altère la biomécanique articulaire et prédispose l’articulation à des dommages plus considérables encore (De Vries, 1968; Kargo et Giszter, 2000; Levick, 1983; Young et al., 1987).

L’importance de la position de la tête par rapport au tronc

La majorité de la littérature de recherche traitant de la posture est clairement concentré sur les membres inférieurs, en accordant une importance non négligeable à l’interface «pied-sol». Cependant, l’importance de la position« tête-tronc» ne doit pas être sousestimée (Berthoz et Pozzo, 1994; Cappozzo, 1983; Thorstensson et al., 1984). Pendant que la posture optimale est maintenue, les mouvements du tronc deviennent progressivement plus petits en direction caudale et culminent avec la tête qui est continuellement stabilisée avec précision, et ce, dans la limite de quelques degrés de mouvement seulement (Pozzo et al., 1990; Shumway-Cook et Woollacott, 1995; Thorstensson et al., 1984; Waters, Morris et Perry, 1973). La tête stabilisée produit une plateforme relativement sans mouvement pour les systèmes vestibulaire et visuel cervical, ce qui influence l’assimilation des paramètres du mouvement cinématique par le cerveau (Berthoz et Pozzo, 1994; Borghese et al., 1996; Pozzo et al, 1990). Essentiellement, la tête passe d’un système mobile navigationnel à un système d’inertie gravitationnel quand une posture statique est prise.

La stabilisation de la tête se produit vraisemblablement à travers un processus hiérarchique complexe existant entre la tête et les muscles distaux (Berthoz et Pozzo, 1994; Shumway-Cook et Woollacott, 1995). Cette méthode de stabilisation de la tête peut être reproduite par d’innombrables modèles et stratégies de recrutement neuromusculaire, tel que le rachis lombaire et le bassin qui entrent en interaction afin de maintenir tout changement progressif de l’orientation de la tête. La tête ou le complexe tête-tronc qui est par définition une référence durant le contrôle de l’équilibre, raccorde rigidement la tête au torse tout en se donnant la liberté de mouvements de la tête par rapport au tronc. La tête, le tronc ou encore le complexe tête-tronc utilisent de nombreux paramètres posturaux qui contrôlent les muscles axiaux dans le but de produire des ajustements segmentaux ou même des compensations pour obtenir une posture optimale.

Les muscles axiaux travaillent inconsciemment en synergie pour stabiliser la tête, qu’elle soit bien positionnée ou non, et aident à maximiser les entrées visuelles et vestibulaires en effectuant des ajustements de la position du tronc, que ce dernier soit bien positionné ou non (Janda, 1978; Massion, 1992; Pompeiano, 1975; Schlink, 1996). Si l’on se fie aux besoins en stabilisation de la tête, les ajustements sensoriels, le potentiel d’énergie du segment « tête-bras-tronc », et le poids du segment « tête-bras-tronc » (environ 66 % du poids total du corps humain), il est évident que la position tête-tronc a un impact profond sur les besoins de la musculature axiale, sur les modèles de recrutement neuromusculaire et sur les habilités fonctionnelles (Frank et Earl, 1990; Kandel, Schwartz et Jessel, 1991; Panjabi et al., 1989). Les muscles axiaux de la hanche_ et du rachis lombaire ont aussi été décrits comme des stabilisateurs du segment bassin-tronc; cependant, leur rôle de stabilisateurs principaux diminue quand le rôle de compensation du segment tête-tronc intervient (Parnianpour et al., 1988).

Thérapies courantes à base d’exercices pour les maux de dos

Plusieurs approches thérapeutiques à base d’exercices existent pour traiter les maux de dos. On n’a qu’a penser à la kinésithérapie, la physiothérapie, la méthode Pilates, le yoga et bien d’autres. Ces approches ont certainement influencé le traitement des maux de dos et bien sûr, il y a de la place pour toutes ces approches. Cependant, ces méthodes présentent des points d’interrogation. Une revue des points de vue pour le traitement des maux de dos avec une approche d’exercices nous indique comment ces méthodes sont influencées par l’évaluation, le traitement et les méthodes de recherche choisies. La revue de ces sujets inclut: (a) la prise en compte des blessures musculo-squelettiques selon un seul facteur ou une approche multifactorielle, (b) traiter les blessures musculosquelettiques localement ou systémiquement, ( c) évaluer les blessures musculosquelettiques selon un modèle médical ou un modèle fonctionnel et ( d) appliquer un traitement standardisé ou individualisé. Les thérapies à base d’exercices s’accordent sur le fait que les patients ayant des maux de dos démontrent des améliorations, peu importe le type de thérapie à base d’exercices utilisée (Fritz, 1998; Frymoyer, 1988; Jackson et Brown, 1983; Johannsen et aL, 1995; Nachemson, 1983).

Les mouvements articulaires présents au niveau de la colonne vertébrale procurent, en général, la nutrition essentielle au disque intervertébral tout en permettant la libération d’endorphine servant à diminuer les symptômes de la douleur (Adams et Hutton, 1986; Nachemson, 1983). Le besoin d’un mouvement adéquat est renforcé quand on prend en considération les effets produits par une inactivité, tel que le ralentissement neuromusculaire ou encore la détérioration du système ostéo-articulaire (Craik et Oatis, 1995; DeVries, 1968; Keel et aL, 1998; Nachemson, 1983; Sandler et Vernikos, 1986; Young et aL, 1987). La plupart des thérapies incorporent un ou plus des trois stades primaires: (a) réduction de la douleur, (b) rétablir la fonction par des étirements et des renforcements spécifiques et, ( c) amélioration ou maintenance de la condition physique (DeRosa et Porterfield, 1992; Fisk et aL, 1983; Kerssens et aL, 1999; Rainville et aL, 2004; Saal et Saal, 1989). Habituellement, chaque stade a des sous-catégories qui sont progressives, comme dans le deuxième stage, on s’assure que les étirements dynamiques soient bien assimilés avant de passer au renforcement musculaire ou encore au troisième stade. Il est important d’effectuer un contrôle des mouvements avant que les modèles de recrutement musculaire deviennent plus automatiques. La durée des symptômes dicte le stade de traitement à utiliser.

Les maux de dos aigus ont habituellement une approche initiale de réduction de la douleur alors qu’avec les maux de dos chroniques les stades de conditionnement physique général sont utilisés. Les maux de dos chroniques sont souvent caractérisés par une force musculaire diminuée, accompagnée de la peur du patient d’effectuer de l’exercice physique. Cette condition requiert des programmes d’exercices extrêmement bien structurés co.mprenant des exercices de renforcement fortifiants et progressifs (De Vries, 1968; Kankaanpaa et al., 1999; Legget et al., 1999; Van der Valk, Dekker et Van Baar, 1995). De tels programmes ont des résultats équivalents aux approches thérapeutiques conservatrices et sont souvent considérées comme des approches rationnelles privilégiées, au lieu de se fier sur diverses autres méthodes, telle la thérapie manuelle (Frymoyer, 1988; Jackson et Brown, 1983; Lang et al., 2003; Legget et al., 1999). Les maux de dos qui requièrent de la thérapie manuelle impliquent une approche de correction du déséquilibre musculaire afin de modifier la posture déficiente. Le déséquilibre musculaire est habituellement causé par un groupe musculaire qui voit ses fibres musculaires recrutées plus facilement, ce qui le prédispose à devenir alors tendu. Le groupe antagoniste, à l’inverse, recrute ses fibres musculaires plus. difficilement, amenant une certaine faiblesse à ce groupe musculaire (Janda, 1983; Jull et Janda, 1987; Kendall et al., 1993; Nadler et al, 2000, 2001, 2002). Ces tendances contraires de recrutements musculaires provoquent ou amplifient la posture déficiente. Les déséquilibres musculaires sont habituellement détectés lors d’une évaluation posturale, lors de l’évaluation de la force musculaire et dès lors des exercices de renforcement musculaire ainsi que des étirements spécifiques sont prescrits.