Le trouble de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) peut survenir chez un individu qui a été confronté à un événement traumatisant. Le TSPT est responsable d’une détresse significative et altère la vie du sujet. Au cours de l’histoire, des manifestations de psychotraumatisme ont été décrites, et ce, depuis l’Antiquité, notamment après des guerres et des catastrophes naturelles. Dans les années 1880 apparait le terme de « névrose traumatique » avec le psychiatre H.Oppenheim et ses observations concernant les survivants des catastrophes ferroviaires de l’époque.
II faut ensuite attendre 1980 pour voir apparaitre dans la 3ème classification psychiatrique américaine (DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual) l’état de stress post-traumatique (ESPT) en lien avec des troubles fréquemment observés chez les soldats de retour de la guerre du Vietnam. Il est alors catégorisé parmi les troubles anxieux.

En 2013, la 5ème édition du DSM est publiée. Elle définit le trouble de stress post-traumatique (TSPT) par la présence de symptômes envahissants chez un patient ayant été exposé à un événement traumatique. Le TSPT fait alors partie d’une autre catégorie, celle des troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress.
L’événement traumatique à l’origine du trouble est précisé avec cette définition : l’individu doit avoir été exposé à la mort, à une menace de mort imminente, aux violences sexuelles ou à une blessure grave (critère A). L’individu a pu vivre directement l’événement, en avoir été témoin ou bien avoir appris que cela était arrivé à un proche .
Les symptômes du TSPT sont ensuite classés en 4 catégories :
Les symptômes de reviviscence (critère B, p.ex. l’apparition de souvenirs intrusifs et involontaires de l’événement) ;
Les symptômes d’évitement (critère C, p.ex. l’évitement des endroits, des personnes ou des souvenirs associés à l’événement) ;
Les symptômes d’altération négative des cognitions et de l’humeur (Critère D, p.ex. croyances négatives persistantes, amnésie dissociative) ;
Les symptômes d’hyperactivation neurovégétative et d’hyperréactivité (Critère E, p.ex. irritabilité, hypervigilance).

Prévalence du TSPT

En utilisant les résultats de la NCS (National Comorbidity Survey), une enquête menée aux Etats-Unis de septembre 1990 à février 1992 en population générale, Kessler retrouve une prévalence sur la vie entière du TSPT de 7.8%.
Par ailleurs, les résultats montrent que la probabilité de développer un TSPT est différente selon le type d’événement vécu. Ainsi, pour les hommes comme pour les femmes, le viol est l’un des traumatismes le plus susceptible d’être associé à un TSPT. Concernant les autres traumatismes, l’exposition au combat pour les hommes et les violences physiques pendant l’enfance pour les femmes ont également une forte probabilité d’être associées au TSPT.

Dans une étude plus récente aux Etats-Unis , la prévalence du TSPT à vie était de 6.1% et la prévalence sur l’année passée de 4.7% (critères diagnostiques du DSM-5).
En France, les études de prévalence du TSPT sont moins nombreuses. La Haute Autorité de Santé (HAS) cite l’enquête épidémiologique ESEMed menée de 2001 à 2003. Elle rapporte que le TSPT toucherait entre 1 et 2% de la population générale (avec les critères du DSM-IV).
Selon l’ESEMed, la prévalence vie entière du TSPT était de 3.9% (1.5% pour les hommes et 6% pour les femmes) et sur 12 mois de 2.2% (0.7% pour les hommes et 3.5% pour les femmes).

L’obésité chez l’adulte

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) le surpoids et l’obésité se définissent par une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. Elle est également définie par le calcul de l’IMC (Indice de Masse Corporelle : rapport poids/taille²) lorsque ce dernier est supérieur à 30 kg/m² (WHO, 2020). L’obésité se différencie en plusieurs types selon les endroits du corps dans lesquelles la masse graisseuse va être prédominante. Elle est dite androïde lorsque la graisse se situe majoritairement au niveau abdominal et au niveau du haut du corps. Elle est dite gynoïde lorsqu’à l’inverse la masse graisseuse va se situer en bas du corps, au niveau des hanches et des cuisses. Il est à noter que l’excès de masse graisseuse au niveau abdominal est associé à un risque de développement de complications métaboliques et vasculaires plus important, et ce, indépendamment de l’IMC.

On retrouve classiquement comme facteur de risque de l’obésité les antécédents familiaux, la sédentarité, une alimentation riche en sucres et graisses . La présence de facteurs psychologiques a aussi été mise en lien avec le développement de l’obésité (dépression, anxiété, traumatisme).

Association entre psychotraumatismes, TSPT et obésité

Etudes en population générale : L’association entre les maladies psychiatriques et l’obésité a été étudiée dans d nombreuses études , en particulier le lien avec la dépression. Ce n’est qu’à partir de la constatation d’un taux significativement plus élevé d’obésité parmi les vétérans américains atteint de TSPT que la recherche a commencé à s’intéresser de plus près au lien entre le TSPT et l’excès de poids.
Depuis les observations concernant les vétérans américains, des études ont été menées dans d’autres populations. L’impact d’autres expositions traumatiques que celles liées aux guerres sur le poids a ainsi pu être évalué. Des études concernant les femmes, puis en population générale ont donc par la suite été réalisées.

Celle de Perkoning et de son équipe montre des résultats particulièrement intéressants. Ces derniers publient les résultats d’une étude prospective longitudinale en 2009, évaluant l’association entre le TSPT (critères DSM-IV) et l’obésité (IMC ≥ 30). La population étudiée est un échantillon d’adolescents et de jeunes adultes de la population générale. Les résultats montrent que les personnes ayant développé une obésité ont un taux d’exposition à des événements traumatiques plus élevés que les personnes en surpoids ou avec un IMC entre 18.5 et 24.9 (sans que la différence ne soit pour autant significative). En revanche, la prévalence du TSPT parmi les personnes avec une obésité est significativement plus élevée que parmi les personnes ayant un IMC dans les valeurs normales. Les analyses sur les différences entre les sexes montrent une association significative entre l’IMC ≥ 30 et le diagnostic de TSPT au cours de la vie pour les femmes.
Les événements de type agression étaient significativement associés à l’obésité, également pour les femmes .
Malgré des données contradictoires, une méta-analyse de 2016 incluant 30 études conclut qu’il existe des preuves suggérant une association entre la présence d’un TSPT et un surpoids, une obésité ou la prise de poids. Enfin, en 2018, une autre méta-analyse conclut que les personnes atteintes de TSPT sont 31% plus susceptibles d’être obèse.

Conséquences sur les résultats des traitements de l’obésité

Les recherches sur les troubles psychiatriques et les antécédents potentiellement traumatiques chez les candidats à la chirurgie bariatrique ont notamment eu pour objectif de déterminer quels étaient les facteurs individuels prédisant une moins bonne réponse à la chirurgie en termes de perte de poids.
La comparaison des résultats d’un by-pass Roux en Y chez 207 patients a montré que les patients présentant un trouble de l’axe I, et plus particulièrement ceux ayant un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux, perdaient significativement moins de poids lors de l’évaluation à 6 mois . Cette étude ne donnait pas les résultats
pour chacun des troubles anxieux (dont faisait partie le TSPT dans le DSM-IV). En revanche, les antécédents de maltraitance ne semblent pas impacter la perte de poids après une chirurgie bariatrique d’après une revue de la littérature récente . Cependant, les scores de dépression après la chirurgie chez les patients ayant des antécédents de maltraitance, bien qu’améliorés par rapport à ceux rapportés en pré-chirurgie, diffèrent significativement de ceux des patients sans ces antécédents.

Concernant les patients ayant un diagnostic de TSPT, les résultats de perte de poids après une chirurgie bariatrique ne semblent pas non plus différer par rapport aux patients n’ayant pas de TSPT. Une étude a permis de comparer les résultats de perte de poids pendant l’année suivant une chirurgie bariatrique (by-pass) chez des vétérans américains. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Les observations pendant l’année post-opératoire ont permis de relever des fluctuations dans les symptômes du TSPT présentés par les patients. Les auteurs concluent que le TSPT ne devrait pas être une contre-indication à l’opération, et que d’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact de la chirurgie sur le TSPT.
Une étude concernant les résultats de perte de poids chez des vétérans après la participation à un programme spécialisé aux Etats Unis a montré que les patients ayant un diagnostic de TSPT avaient perdu significativement moins de poids que les autres après 6 et 12 mois.

Table des matières

Partie I : Introduction
I- Le trouble de stress post-traumatique
a. Définitions du TSPT chez l’adulte
b. Epidémiologie
i. Exposition à des événements traumatogènes
ii. Prévalence du TSPT
iii. Différences entre les genres
c. Les facteurs de risque
d. Les comorbidités
i. Comorbidités psychiques
ii. Comorbidités somatiques
e. L’enjeu de la prise en charge du TSPT
f. Les traitements du TSPT constitué
i. Psychothérapies
ii. Prise en charge médicamenteuse
iii. Traitements alternatifs ou émergents
II- L’obésité chez l’adulte 
a. La définition de l’obésité
b. Epidémiologie
c. Etiologies et complications
d. Prise en charge
i. Prise en charge médicale
ii. Prise en charge chirurgicale
III- Association entre psychotraumatismes, TSPT et obésité
a. Données de la littérature
i. Etudes en population générale
ii. Etudes en population bariatrique
b. Conséquences sur les résultats des traitements de l’obésité
c. Autres répercussions
d. Mécanismes potentiels de l’association entre psychotraumatisme, TSPT et obésité
i. Troubles comorbides
ii. Mécanismes biologiques
Partie II : Mise en place d’un screening standardisé du TSPT auprès des patients hospitalisés pour bilan d’obésité au Centre Spécialisé de l’Obésité : faisabilité et caractéristiques des patients
I- Mise en place du screening
a. Présentation du Centre Régional Psychotraumatisme
b. Présentation du Centre Spécialisé de l’Obésité
c. Choix des instruments
d. Procédure
II- Faisabilité
III- Résultats 
a. Caractéristiques socio-démographiques des patients
b. Exposition traumatique à la LEC-5
c. Scores à la PCL-5
d. Diagnostic de TSPT
e. Devenir des patients ayant un TSPT
Partie III : Discussion
Conclusion
Bibliographie 
Annexes

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