Les conditions de l’efficacité des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal en chirurgie

Le fonctionnement de l’autorégulation que nous avons modélisé sur la base de notre étude exploratoire de cas, présentée en dernière section du quatrième chapitre, comprend deux niveaux de leviers pour l’adoption du cadre d’organisation ambulatoire : les leviers managériaux et les leviers opérationnels. Les dispositifs de régulation souples mis en œuvre par l’intermédiaire, tout comme les dispositifs pouvant impliquer une contrainte administrative ou financière exercée par les régulateurs secondaires, ont été mobilisés à ces deux niveaux par les équipes projet en charge de promouvoir l’adoption du cadre d’organisation ambulatoire au sein des établissements régulés. Il s’ensuit deux types de conditions de l’efficacité des dispositifs de régulation souple intermédiée pour le virage ambulatoire en chirurgie : 1. la réussite des stratégies managériales de conduite du changement ambulatoire déployées par les équipes projet dans les établissements régulés ; et 2. la pertinence des modalités de gestion des processus opérationnels promues par ces dispositifs pour le virage ambulatoire en chirurgie. Nous allons aborder successivement ces deux types de conditions. Comme nous l’avons indiqué au troisième chapitre, nous disposions pour l’analyse des conditions managériales du changement ambulatoire d’une base de données comprenant 116 cas, composée d’établissements du groupe de mentorat dont les équipes projet avaient répondu de manière exhaustive au questionnaire de bilan que nous leur avions adressé, et pour lesquels nous avions pu recueillir la valeur des indicateurs du virage ambulatoire en chirurgie fin 2014 et fin 2016. Comme nous l’avons également présenté en dernière section du troisième chapitre, trois types de conditions managériales ressortaient du croisement entre les résultats de notre étude exploratoire de cas et notre revue de la littérature sur les déterminants du changement institutionnel, après exclusion des conditions de statuts, trop homogènes dans notre échantillon de cas : 1. les leviers managériaux mobilisés par les porteurs internes du changement dans les établissements régulés ; 2. l’usage fait par ces porteurs des dispositifs de régulation ; 3. les dynamiques intra-organisationnelles dans lesquelles ils opéraient. Les leviers managériaux étaient de trois types : la communication vis-à-vis des professionnels de l’établissement et/ou des patients, la mobilisation des acteurs internes à l’établissement via la gestion de projet, et la mise en place d’incitatifs dans le système de gouvernance de l’organisation.

Concernant les dispositifs de régulation, la contractualisation réactive pouvait s’apparenter à une pression coercitive, au sens de DiMaggio et Powell (1989), car elle influait sur les ressources dont pouvaient disposer les établissements régulés – par l’attribution d’aides notamment – et pouvait conduire à l’exercice d’une contrainte administrative, quand bien même celle-ci était préalablement négociée, comme dans le cas de la MSAP demandée par un établissement que nous avons évoqué dans le quatrième chapitre. Nous avons également vu au quatrième chapitre que le monitorage constituait une forme de pression normative, portant sur la méthodologie de projet. L’accompagnement reposant quant à lui sur l’incorporation par les établissements régulés d’expériences externes, véhiculées par les mentors ou par des professionnels travaillant dans d’autres établissements, il relevait de la pression mimétique. Ainsi que nous l’avons explicité dès la première partie du présent manuscrit, les pressions coercitives se rapprochent davantage des formes dures de régulation, même si nous avons noté au quatrième chapitre que, dans le cadre du Plan triennal, ces dispositifs durs, car in fine contraignants administrativement ou en termes d’allocation de ressources, se fondaient sur un dialogue entre les régulateurs secondaires et les établissements régulés. Les pressions normatives et mimétiques appartiennent pour leur part plutôt au domaine des dispositifs souples de régulation. Enfin, les dynamiques intra-organisationnelles dépendaient de l’engagement en valeurs dominant au sein des établissements régulés : favorable au statu quo, indifférent, concurrentiel ou réformateur.

Nous avons exposé au troisième chapitre comment chacune de ces conditions managériale a été calibrée sur la base des réponses obtenues au questionnaire à destination des CPO et de leur équipe. Nous pouvons donc présenter maintenant les résultats de notre analyse configurationnelle comparative, afin de savoir quelles combinaisons de ces conditions managériales ont été nécessaires et/ou suffisantes à une progression dans le virage ambulatoire en chirurgie et quelles conditions ont au contraire été nécessaires et/ou suffisantes à une régression dans ce virage. Pour rappel, ces progressions et régressions ont été calibrées grâce à la grille des scores d’appartenance au virage ambulatoire en chirurgie que nous avons montrée dans le tableau 3.7. La distribution des cas reportée dans ce tableau permet de constater que dans 82 cas sur 116 les établissements de notre échantillon ont connu une progression dans le virage ambulatoire. Notre analyse des relations de nécessité dans ces 82 cas n’a pas révélé de condition managériale nécessaire à cette progression. Notre analyse des relations de suffisance a en revanche conduit à l’identification de quatre configurations de conditions managériales suffisantes pour produire le changement ambulatoire. Ces configurations, composant la solution intermédiaire40 fournie par le logiciel fsQCA, sont présentées dans le tableau 5.7 ci- après. Le format de ce tableau reprend les conventions d’exposition des résultats des analyses configurationnelles comparatives que nous avons trouvées dans la littérature sur cette méthodologie citée au troisième chapitre. Ces combinaisons de conditions renvoient à différentes stratégies réussies de conduite du changement ambulatoire. En effet, le score de cohérence totale indiqué dans le tableau 5.7 signifie que la progression dans le virage ambulatoire s’est vérifiée à 93 % dans l’ensemble des cas où ces stratégies ont été mises en œuvre. Cet ensemble couvre 54 cas, expliquant 67 % de la progression dans le virage ambulatoire observable à travers notre échantillon. Dans trois de ces 54 cas, les équipes projet ont déployé simultanément les stratégies correspondant aux configurations 2 et 3 de conditions, notées C2 et C3 dans le tableau 5.7.