MALFORMATIONS UTERINES

Définition 

Les malformations utérines sont des altérations morphologiques de l’utérus, multiples, liées à une anomalie de développement de l’appareil génital au cours de la période embryonnaire. Elles peuvent être associées à des anomalies du système urogénital et parfois même des autres organes. Leur importance et leurs conséquences sont très variables, allant de la simple cloison vaginale révélée par une dyspareunie jusqu’à l’absence totale d’utérus entraînant une stérilité définitive . 

Fréquence 

La fréquence des malformations utérines est très difficile à évaluer. Elle est estimée selon les séries entre 0,5 % et 4 % au sein de la population générale. Certaines malformations sont plus fréquentes dans la population générale comme c’est rapporté dans la méta-analyse de Nahum incluant 22 études avec 573.138 patientes retrouvant l’utérus cloisonné dans 34% des cas et bicorne unicervical dans 39% des cas (Figure 1).

Rappel embryologique 

En l’absence d’hormone antimüllérienne, les canaux de Müller ou canaux para méso-néphrotiques vont se développer. Ce développement comporte trois phases : la migration, l’accolement et la résorption.  Migration des canaux de Müller (6e -9e semaine de grossesse) : Les canaux de Müller migrent vers le sinus urogénital tandis que les reins gagnent les fosses lombaires (6e -9e semaine). Selon l’absence de formation ou l’importance du défaut de progression, on observe des aplasies utérines uni ou bilatérales complètes ou non. Les anomalies rénales associées sont fréquentes.  Accolement des canaux de Müller (10e -13e semaine de grossesse) : Il s’agit de l’accolement du tiers inférieur des canaux de Müller ébauchant les cavités utérine et vaginale supérieure. Le défaut de fusion peut être plus ou moins complet et réaliser un utérus bicorne uni ou bicervical, avec ou sans cloison vaginale; les anomalies rénales sont également fréquemment associées.  Résorption de la cloison inter-mullérienne (14e -17e semaine de grossesse): C’est la résorption de la cloison longitudinale médiane issu de l’accolement des canaux de Müller à partir de la région isthmique. L’absence totale ou partielle de résorption de la cloison inter-mullérienne conduit à un utérus cloisonné. Les malformations urinaires associées sont rares. Ainsi donc, les canaux para méso-néphrotiques ou canaux de Müller sont à l’origine de la portion supérieure des voies génitales de la femme (trompes, utérus, deux tiers supérieurs du vagin). Tandis que le tiers inférieur du vagin est issu du sinus urogénital (le développement externe normal du vagin n’exclut donc pas une malformation utérine sus-jacente). L’origine embryologique des ovaires est indépendante de celle des voies génitales. Le développement embryologique de l’appareil génital, intimement lié à celui des voies urinaires, doit faire penser à la possibilité de malformations rénales associées et justifie l’exploration (échographique) systématique de l’appareil urinaire devant une malformation de l’appareil génital féminin.

Classement des malformations 

 Il existe dans le monde pas loin de trente classifications des malformations utérines. Ces classements se basent sur plusieurs critères embryologiques et morphologiques. La classification embryologique est l’une des plus simplistes. La classification de Musset (1964) est la plus utilisée en France tandis que celle de l’American Fertility Society (AFS) de 1988 est plus utilisée dans les pays anglophones.