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Moyens chirurgicaux
La laparotomie comprend différents gestes
La voie est d’abord large : incision médiane sus et sous ombilicale permet une exploration complète de l’abdomen ; Prélèvement du pus avec recherche de germes aérobie et anaérobie ; Le traitement des lésions causales par une exérèse de la lésion chaque fois que c’est possible, suivi d’une suture ou non, ou encore d’une stomie dont le rétablissement de la continuité se fait ultérieurement ; éviter de faire des anastomoses en milieu septique (entérostomie) ; La toilette péritonéale avec ablation des fausses membranes qui consiste à faire une aspiration de l’épanchement péritonéal et le lavage avec du sérum salé tiède jusqu’à ce que la cavité péritonéale soit propre (gouttière de Douglas) ; Le traitement de l’iléus se fait par vidange intestinale ;
Le débridement péritonéal autant que possible est pratiqué ; Le drainage abdominal en zone déclive, permet de diriger vers l’extérieur le suintement séro-hématique persistant ; L’intervention se termine par la fermeture pariétale. Les principes du traitement chirurgical sont La laparotomie médiane peut être, soit sus ou sous ombilicale, soit xypho pubienne. Elle doit permettre l’exploration la plus large possible de la cavité péritonéale. Les berges de l’incision sont protégées par des champs stériles pour tenter d’éviter une contamination par l’épanchement. L’incision médiane xypho pubienne peut être remplacée chez les sujets obèses ou brévilignes par une grande incision transversale [49, 59]. Le traitement de la cavité est presque toujours identique, quelle que soit la cause de la péritonite.
La toilette péritonéale
Elle s’effectue en amont et en aval du traitement de la cause. Elle doit assurer l’évacuation complète et le débridement de toute la cavité et obtenir un espace péritonéal libre et aussi propre que possible. On procède à l’exploration soigneuse et méthodique de la cavité, étage par étage à la recherche d’une étiologie et/ou d’un ou plusieurs abcès cloisonnés. L’exploration est un temps essentiel qui permet de préciser la taille, le siège, le nombre de perforations, l’état de l’anse de voisinage, l’état du mésentère, les lésions associées éventuelles et l’état du péritoine. Les étages sus et sous mésocoliques sont minutieusement explorés. Cette exploration peut être difficile si les anses grêles sont très dilatées et il peut être nécessaire d’éclairer la situation par une évacuation intestinale telle que décrite plus bas. Au cours de cette exploration, on peut être amené à libérer des cloisons d’adhérence entre les anses intestinales. Ce débridement qui se fait de façon douce permet l’évacuation plus complète du pus et d’éviter l’organisation de loges exclues source de récidive post-opératoire. On procède ensuite à l’ablation soigneuse et douce des fausses membranes accolées aux anses intestinales et aux parois. Au cours de ces manœuvres de décollement, il faut éviter toute blessure (pouvant être méconnue) des anses intestinales (risque de fistule) et de la séreuse péritonéale (risque d’hémorragie, de septicémie, de contamination du rétropéritoine, de brides et d’adhérences à distance)[49, 48, 57].
L’évacuation de l’intestin grêle (traitement de l’iléus) peut s’effectuer à l’aide d’une des trois méthodes suivantes : [49]
Vidange rétrograde par traite manuelle des anses de l’aval vers l’amont permettant l’aspiration par une sonde nasogastrique poussée dans le duodénum. Cette technique exige une intubation orotrachéale étanche qui, seule, peut interdire un accident d’installation.
L’aspiration par une longue sonde gastro-intestinale (délicate à placer car il est difficile de franchir le duodénum).
L’enterostomie, qui est pratiquée sur le bord anti-mésentérique de l’intestin, est dangereuse en raison d’une part du risque d’ensemencement immédiat de la cavité à partir des germes intraluminaux, et de raccourcir le délai de la reprise du transit d’autre part. On terminera la toilette par un lavage abondant de la cavité au sérum salé physiologique (6 à 10 litres), éventuellement additionné d’un antiseptique en solution de type polyvidone iodé (par exemple) dilué à 2%.
* Traitement de la lésion intestinale :
Beaucoup de techniques sont utilisées, les plus courantes sont : L’excision-suture(en cas de perforation isolée) : c’est un geste simple comportant la résection losangique de la zone perforée dans le plus grand axe de l’intestin, suivi d’une suture transversale. Elle se justifie car les lésions des plaques de Peyer sont plus étendues sur le versant muqueux que sur le versant séreux. La suture est souvent faite en 2 plans, associée ou non à une bourse d’enfouissement ou une épiploplastie.
L’excision comporte des inconvénients
– La suture se fait en zone pathologique extrêmement fragile se déchirant lors du serrage des nœuds et exposant au lâchage de suture ;
– Elle n’élimine pas le risque de perforation itérative du fait de la méconnaissance des zones pré-perforatives voisines ; d’ailleurs, l’état des anses en amont et en aval de la perforation ne la permet pas toujours.
La résection anastomose termino-terminale : elle est rarement indiquée lorsque la péritonite est vue tôt et les parois encore peu inflammatoires. Elle vise à enlever la portion pathologique de l’iléon permettant de supprimer une bonne partie de l’organe cible. L’étendue de la résection segmentaire plus ou moins importante est fonction du nombre d’orifices de perforation et de l’état des anses en amont et en aval de la perforation. L’anastomose est iléo iléale ou iléocæcale lorsque les derniers centimètres d’iléon ont été réséqués. L’iléostomie, suivie 4-6 semaines après d’un rétablissement secondaire de la continuité.
L’entérostomie : c’est une technique ancienne, exécutée, semble-t-il pour la première fois par Escher en 1903 cité par LAUROY J [21], dans le cas où la suture apparaîtrait difficile ou impossible. Elle consiste à introduire une sonde dans l’intestin grêle par l’orifice de perforation à travers la paroi et à fixer l’anse malade au péritoine pariétal. Cela permet d’évacuer le contenu toxique de l’intestin, de lutter contre la distension intestinale et de mettre au repos les lésions ulcéreuses de voisinage. On réduirait ainsi le risque de perforation itérative bien que la portion de l’intestin grêle pathologique soit laissée en place. Cette méthode nécessite des soins postopératoires attentifs et une réanimation adaptée aux importantes pertes hydroélectrolytiques qu’elle entraîne. Elle impose souvent une fermeture secondaire de cette fistule dirigée.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.GENERALITES
A. Anatomie et physiologie du péritoine
A.1.Anatomie
1. Définition
2. Anatomie descriptive
3. Les rapports du péritoine avec les organes
A.2.Physiologie du péritoine
B–Anatomie et physiologie de l’iléon
B.1.Anatomie
1. Définition
2. Anatomie descriptive :
3. Les rapports de l’iléon avec les organes
B.2. Physiologie de l’iléon
C. PHYSIOPATHOLOGIE
D- ETUDE CLINIQUE
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologie des péritonites par perforation iléale
3.1. Au cours de la fièvre typhoïde
3.2. Infarctus du mésentère
3.3. Perforation au cours des traitements par corticoïdes, ou lors de la prise de comprimé de chlorure de potassium
3.4. Les causes traumatiques
3.4.1. Exemple corps étranger
3.4.2. Traumatisme par arme blanche ou arme à feu
3.4.3. Ischémie intestinale par contusion abdominale
3.4.4. Perforation iléale iatrogène: par la pose du cathéter d’hémodialyse au niveau du site fémoral
3.5. Au cours de la perforation du diverticule de Meckel
3.6. Péritonite par perforation iléale révélatrice d’une maladie de Crohn
3.7. Péritonite aiguë par perforation iléale révélatrice d’un lymphome chez un enfant
4. Examens complémentaires
4.1. Examens complémentaires du bilan pré opératoire
4.1.1. Diagnostic certitude de la fièvre typhoïde
4.2. Imagerie
4.2.1. L’abdomen sans préparation avec prise de différents clichés :
4.2.2. Echographie abdomino-pelvienne
4.2.3. Tomodensitométrie
5. Prise en charge thérapeutique
5.1. But
5.2. Moyens
5.2.1. Moyens médicaux
5.2.2. Moyens chirurgicaux
6. Surveillance
7. Evolution
7.1. Evolution favorable
7.2. Evolution défavorable
8. Complications
8.1. Complications précoces
8.2. Complications tardives
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Situation géographique
I.1.2. Locaux
I.1.3. Personnel
I.1.4. Activités
I.2. Type et période d’étude
I.3. Méthodologie
I.4. Critères de sélection
I.4.1. Critères d’inclusion
I.4.2. Critères de non inclusion
I.5. Paramètres d’étude
I.6. Stockage et traitement des données
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Répartition selon le sexe
II.1.2. Répartition selon l’âge
II.1.3. Incidence annuelle
II.2. Histoire de la maladie
II.3. Délai de consultation
II.4. Antécédents
II.5. Aspects cliniques
II.5.1. Motifs de consultation
II.5.2. Examen général
II.5.3. Examen physique
II.6. Examens complémentaires..
II.7.Répartition selon l’origine de la perforation
II.8.Prise en charge thérapeutique
II.8.1. Réanimation
II.8.2. Traitement chirurgical
II.8.2.1. Installation
II.8.2.2. Anesthésie
II.8.2.3. Voie d’abord
II.8.2.4. Explorations
II.8.2.5. Geste chirurgical
II.9. Suites opératoires immédiates
II.10. La morbidité
II.11. Durée de séjour
II.12. La mortalité
DISCUSSION
III. DISCUSSION
1. Fréquence
2. Sexe
3. Age
4. Délai de consultation
5. Aspects cliniques
5.1. Signes fonctionnels
5.2. Signes généraux
5.3. Signes physiques
6. Données paracliniques
6.1. Biologie
6.2. Imagerie
7. Etiologies
8. Traitement
8.1. Traitement médicale
8.2. Traitement chirurgical
8.2.1. Voie d’abord
8.3. Explorations
8.4. Geste chirurgical
9. Morbidité
10. Durée d’hospitalisation
11. Mortalité
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
