PLACE DE LA PLASTIE TUBO-PERITONEALE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITE FEMININE D’ORIGINE TUBAIRE

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Les trompes de Fallope sont deux structures tubulaires qui peuvent mesurer entre 7 et 12 cm de long, formées principalement de muscles lisses recouverts par une couche péritonéale. Leur lumière est tapissée par un épithélium fragile spécialisé dans le transport de l’œuf et de l’embryon. Elles sont reliées à la partie supérieure de l’utérus (partie proximale) ainsi qu’aux deux ovaires (partie distale) et aux moyens de support de l’utérus sur toute la longueur de leur face inférieure. Les trompes de Fallope se modifient morphologiquement dans le sens longitudinal : elles sont plus étroites avec une couche musculaire plus épaisse dans leur partie proximale et elles sont plus larges et plus élastiques dans leur partie distale. Elles se terminent par une structure appelée pavillon formée par plusieurs franges de la couche muqueuse, qui s’ouvrent dans la cavité abdominale et qui est capable de balayer la surface de l’ovaire auquel ils sont reliés par une des franges. Les trompes de Fallope ont parmi leurs fonctions, celle de capter l’œuf une fois qu’il a été émis à la surface de l’ovaire au moment de l’ovulation et de transporter cet œuf vers leur lumière où il peut rencontrer les spermatozoïdes qui remontent du vagin, ainsi que de permettre la fécondation dans leur portion ampullaire. Les premiers stades du développement de l’embryon ont lieu dans les trompes de pendant les quatre jours qui sont nécessaires pour son transport jusqu’à la cavité utérine où il s’implantera à la surface de l’endomètre.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECONDITE PAR LESIONS TUBO-PERITONEALES

Le fonctionnement de la trompe de Fallope est donc très complexe. La captation ovocytaire suppose un pavillon largement ouvert, libre d’adhérences, mobile grâce à une musculature qui a gardé toute son intégrité ; l’ovaire doit aussi être libre, dépourvu d’adhérences pouvant retenir l’ovocyte. La migration ovocytaire puis blastocytaire nécessite non seulement une perméabilité tubaire mais également une intégrité de la muqueuse ciliée et de la motricité tubaire. Le processus inflammatoire, secondaire à une infection tubo-péritonéale, à une atteinte endométriosique ou à une agression opératoire, entraîne des modifications cellulaires (apport de macrophages et de lymphocytes) et des sécrétions de prostaglandines et de cytokines, crée des phénomènes adhérentiels par dépôt de fibrine et colonisation par les fibroblastes avec synthèse du collagène et détruit la muqueuse ciliée et la musculeuse des tubes. 6 Il faut insister sur la fragilité particulière des cellules ciliées qui n’ont aucune tendance à la régénération. Le mécanisme inflammatoire s’éteint spontanément ou sous l’effet du traitement qui a jugulé l’agression mais la cicatrisation ne peut se faire qu’au prix d’une agglutination des franges de la muqueuse, d’une atteinte scléro-atrophique ou scléro-hypertrophique de la musculeuse et surtout d’une « déciliation » plus ou moins importante. Il en résulte une oblitération totale ou partielle, multifocale, bifocale ou unifocale, proximale ou distale ; oblitération qui est à l’origine de l’infertilité et qui peut être corrigée chirurgicalement. En revanche, à l’heure actuelle, la réparation de la déciliation est impossible. Quant à l’infertilité particulière liée à l’endométriose tubo-péritonéale, elle peut s’expliquer par les mêmes mécanismes lorsque les lésions anatomiques sont importantes. Mais lorsque l’endométriose est minime, interviennent probablement des modifications du liquide péritonéal et du jeu complexe des mécanismes immunologiques 

 PRINCIPALES CAUSES D’INFERTILITE DU COUPLE

Causes infectieuses 

 Les trompes de Fallope peuvent être atteintes de diverses pathologies, la plupart étant dues à des infections bactériennes qui proviennent du tractus génital féminin. La lumière tubaire est étroite et l’épithélium fragile, ce qui rend les trompes plus fragiles que les autres structures de l’appareil génital féminin.

 Origine extra génitale 

Appendicite 

Les infections qui atteignent le pelvis peuvent affecter les trompes de Fallope à droite du fait de leur proximité, comme c’est le cas pour l’appendicite. Ainsi les antécédents d’appendicite compliquée exposent à un risque relatif de 7 et ceux de la chirurgie pelvienne à un RR de 3,6 [8]. Donc toutes les interventions doivent être prise en compte notamment au niveau de l’abdomen et le pelvis : appendicite, péritonite, occlusion

 Tuberculose génitale

 La tuberculose génitale est devenue une étiologie rare dans les pays industrialisés mais reste fréquente dans notre contexte. Elle représente 1% des localisations de la tuberculose et 20% des causes d’infertilité. Un terrain 7 favorable est souvent retrouvé : milieu défavorable, antécédent de tuberculose pulmonaire ou digestive ; la localisation est presque toujours secondaire [10]. 

 Autres Promiscuité, mauvaise d’hygiène de vie 

 Origine génitale Les infections bactériennes qui proviennent du tractus génital féminin sont de loin la principale cause de lésions tubaires. Elles peuvent avoir une cause obstétricale, c’est-à-dire en rapport avec la grossesse ou une cause gynécologique, en dehors de toute grossesse, et qui sont habituellement liées à des maladies sexuellement transmises. 

Cause obstétricale 

Un avortement provoqué réalisé dans des conditions imparfaites, ainsi qu’un accouchement prolongé, traumatique, aseptique peuvent faciliter le développement de microbes présents au sein de la flore vaginale. L’infection est initiée par des bactéries aérobies. L’inflammation et la consommation d’oxygène facilitent le développement de germes anaérobies qui sont plus agressifs. Ces infections polymicrobiennes sont toujours graves. Les infections d’origine obstétricale sont la cause d’un nombre limité de cas de stérilités tubaires. 

Cause gynécologique

 Les infections d’origine gynécologique sont beaucoup plus fréquentes. Elles sont presque toujours dues à des bactéries transmises sexuellement, et qui sont tout d’abord la cause d’une infection cervicale, puis par la suite d’une atteinte inflammatoire pelvienne. L’infection de l’endomètre et des trompes de Fallope (endométrite et salpingite) sont le problème principal de l’atteinte inflammatoire pelvienne, bien qu’une infection pelvienne généralisée, plus ou moins grave, peut aussi se produire en fonction du germe incriminé et de l’état de santé de l’organisme hôte. Il n’y a qu’une faible probabilité qu’une infection bactérienne ascendante puisse être produite à partir de germes du colon ou de la flore vaginale, comme c’est le cas lors d’infection de cause obstétricale. L’atteinte inflammatoire du péritoine est une affection fréquente dans le monde entier. Approximativement un million de cas se produisent chaque année aux États-Unis et de 100 à 200 000 en France. Cette incidence est supérieure chez 8 les jeunes femmes de moins de 25 ans ainsi que dans les pays en voie de développement. Les risques de séquelles qui compromettent la fertilité sont de 10 à 20 % après un premier épisode et de plus de 50 % après trois récidives. 

Maladies Sexuellement Transmissibles 

Selon les auteurs, deux germes sont le plus fréquemment impliqués :  Chlamydiae trachomatis Il s’agit d’une bactérie à développement intracellulaire responsable d’une réponse cellulaire immunoallergique locale où interviennent les lymphocytes, des cytokines créant des lésions de scléroses auto-entretenues [6]. C’est l’infection sexuellement transmissible la plus répandue ; elle crée l’infertilité du couple en obstruant les trompes de la conjointe plutôt qu’en affectant le sperme [11]. Le diagnostic clinique est difficile car fréquemment asymptomatique.  Neisseria gonorrhoeae Il est responsable d’un abrasement de l’épithélium tubaire avec réaction inflammatoire atteignant jusqu’à la couche musculaire et prédisposant la trompe à une surinfection par des germes opportunistes aérobies et anaérobies présents dans la sphère génitale. L’infection gonococcique est habituellement symptomatique et aiguë, et s’accompagne de pertes vaginales anormales, de fièvre et de douleurs pelviennes. Un abcès tubo-ovarien ou une pelvi-péritonite peuvent se développer. 

 Autres 

On peut citer : Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycobacterium tuberculosis, Schistosoma hematobium, Schistosoma mansoni. D’autres germes de surinfection, du fait des mauvaises conditions d’hygiène, sont également en cause tels que : les aérobies (streptocoques, staphylocoque, colibacille, Protéus) ; les anaérobies (Bacteroides fragilis). IV.2. Causes non infectieuses

 Endométriose 

Au niveau des trompes elle entraîne parfois une obstruction tubaire. En dehors de cette atteinte tubaire, on note fréquemment une extension pelvienne plus ou moins importante impliquant les ovaires. 

 Fibromes utérins 

Ce sont des causes mécaniques. Elles correspondent aux compressions observées dans les gros utérus polymyomateux, surtout dans leurs localisations cornuales. 

PRISE EN CHARGE COELIOCHIRURGICALE DES INFERTILITES TUBO-PERITONEALES 

Actuellement, deux possibilités s’offrent pour une prise en charge de l’infertilité tubaire : la chirurgie réparatrice par cœlioscopie et la fécondation in vitro. Le traitement chirurgical consiste en une adhésiolyse, une fimbrioplastie ou une néosalpingostomie en fonction du type d’atteinte tubaire. Les taux de grossesse suite à une prise en charge chirurgicale reconstructrice se situent aux alentours de 30 à 40%. Une sélection rigoureuse des patientes à partir des données hystérosalpingographiques et cœlioscopiques est indispensable afin de déterminer les patientes candidates à une chirurgie réparatrice ou à une fécondation in vitro. L’évaluation de la trompe et notamment de la muqueuse tubaire lors de la cœlioscopie est un des éléments majeurs lors de la décision thérapeutique et dans le pronostic de grossesse spontanée. La chirurgie se place en complément de la fécondation in vitro et l’objectif est de savoir combiner ces deux possibilités thérapeutiques afin d’améliorer les taux de grossesse intra-utérine 

 Bilan préopératoire 

Ce premier bilan est réalisé afin de déterminer les patientes présentant une pathologie tubaire distale et ou proximale, d’inclure les patientes candidates à une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique. Il comprend : – un bilan hormonal d’ovulation : l’hormone folliculo-stimulante (FSH), l’œstradiol (E2), hormone anti mullérienne (AMH), le compte de follicules antraux – une hystérosalpingographie : permettant le diagnostic de la pathologie tubaire distale, d’hydrosalpinx, et de suspecter la présence d’adhérences péritubaires. – une échographie pelvienne apportant des informations sur le diamètre de l’hydrosalpinx – un bilan masculin avec un spermogramme ; spermoculture – un test postcoïtal. 

Atteinte tubaire proximale

Indications On peut citer Salpingite isthmique nodulaire et la destérilisation tubaire la coeliochirurgie permet d’évaluer directement la lésion et envisager la reperméabilisation tubaire. 

Contre –indication Atteinte tubaire multifocale ou étendue les techniques chirurgicales cœlioscopiques n’ont pas fait leur preuve et ne peuvent de ce fait être recommandées. 

Techniques Réalisée selon un principe en deux temps : exérèse complète lésions, reperméabilisation en zone saine : – faire une implantation utéro-tubaire macro-chirurgicale – puis faire une Anastomose tubo-cornuale microchirurgicale 

Atteinte tubaire distale

 Il est recommandé de pratiquer une cœlioscopie. L’utilisation de score tubaire (voir annexe) incluant une évaluation de la muqueuse tubaire est recommandée pour définir la stratégie la plus adaptée pour la patiente. Cette stratégie doit aussi intégrer le bilan global de fertilité du couple. 

 Néosalpingostomie Il s’agit de la réalisation d’un ostium tubaire de novo au niveau de l’ancien orifice.