PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE

 Généralités sur la maladie coronaire

Épidémiologie Les maladies cardio-vasculaires sont des affections graves qui ont subi des évolutions continues au cours de ces cinquante dernières années. Depuis la seconde guerre mondiale jusqu’aux années 2000, ces affections ont été la première cause de mortalité avec 12,2% de l’ensemble des décès [14]. La maladie artérielle coronaire reste en tête de la mortalité dans les pays développés atteignant presque 50% des décès annuels. En Afrique, où la réalité des maladies cardio-vasculaires est plus que jamais prouvée, nous ne disposons que de peu de données épidémiologiques sur les affections coronariennes. L’étude CORONAFRIC 1 retrouvait une prévalence de la maladie coronaire de 3,17% [2]. Au Sénégal, la prévalence hospitalière des syndromes coronariens aigus est passée de 4,05% en 2006 à 7,61% en 2009 [15]. En 2011, une étude transversale menée à Saint-Louis en population générale retrouvait une prévalence des coronaropathies de 9,9% [16]. En 2017 l’étude CORONAFRIC 2 retrouvait une incidence de 24% [5] pour la pathologie coronaire.

Anatomie : la vascularisation artérielle du cœur

La vascularisation artérielle est assurée par deux artères coronaires, premières collatérales de l’aorte, qui forment une couronne autour du cœur (figure 1). Leurs troncs et leurs branches principales cheminant dans les sillons atrioventriculaires et interventriculaires [17]. Ces artères sont susceptibles de subir de nombreuses variations anatomiques, tant au niveau de leur origine qu’au niveau de leurs ramifications.  Figure 1: Artères coronaires 

Artère coronaire gauche

En général, elle est plus grosse que la droite. Elle naît de la partie initiale de l’aorte, immédiatement au-dessus de la valvule semi-lunaire antérieure gauche, dans une partie dilatée : le sinus antéro-gauche de l’aorte. De là, elle chemine transversalement dans le sillon coronaire, passe en arrière de l’artère pulmonaire et sur le flanc gauche de l’artère pulmonaire, et se divise en deux branches terminales (figure 2): L’artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) Elle contourne la pointe du cœur et se termine dans le sillon inter-ventriculaire inférieur. Elle donne au cours de son trajet, des collatérales à destinée ventriculaire:  l’artère infundibulaire gauche destinée au ventricule droit,  les artères diagonales destinées au ventricule gauche,  les artères septales (12 à 15) bien visibles en coronarographie, qui permettent de reconnaître à coup sûr l’IVA. Haut Droite 8 L’artère circonflexe Elle chemine entre l’oreillette et le ventricule gauche pour finir à la face postérolatérale du ventricule gauche. Elle donne au cours de son trajet, 2 sortes de branches collatérales:  des branches atriales : antérieure, latérale gauche, et postérieure ;  des branches ventriculaires descendantes : elles sont au nombre de 3 à 4 dont la plus grande est l’artère marginale gauche. Figure 2: Artère coronaire gauche 

Artère coronaire droite

Elle naît de l’aorte juste au-dessus de la valvule semi-lunaire droite. Son trajet comporte 3 segments à travers les sillons atrio-ventriculaire antérieur et inférieur. Elle se termine juste avant la croix des sillons en se bifurquant en deux branches (figure 3): L’artère inter-ventriculaire postérieure Elle suit le sillon inter-ventriculaire inférieur et s’épuise avant l’apex après avoir donné 2 types de collatérales ventriculaires:  des branches pariétales destinées aux faces inférieures des deux ventricules, Haut Droite 9  des branches septales inférieures (7 à 12) assurant la vascularisation du tiers inférieur du septum inter-ventriculaire. L’artère rétro-ventriculaire gauche Elle prolonge l’axe de la coronaire droite et donne souvent :  une branche ascendante destinée au nœud auriculo-ventriculaire,  des branches destinées à la face inférieure du ventricule gauche. Figure 3: Artère coronaire droite 

Physiopathologie de l’ischémie myocardique la cascade ischémique

L’angine de poitrine (angor) résulte toujours d’une inadéquation entre les besoins en oxygène du myocarde et les apports par la circulation coronarienne. La douleur de l’angine de poitrine est donc la conséquence d’une ischémie myocardique. Il n’est pas possible de considérer l’ischémie myocardique comme un événement débutant lors de la survenue de la crise angineuse, et se terminant lors de la résolution des symptômes. Haut Droite 10 De nombreuses études morphologiques et hémodynamiques ont établi la séquence temporelle de l’ischémie : la cascade ischémique (figure 4). Ces études ont été menées lors de crises angineuses ou d’ischémies provoquées (angioplastie, pacing auriculaire, épreuve d’effort) [20,21]. La chute de la saturation en oxygène mesurée dans le sinus coronaire précède toutes les autres manifestations de l’ischémie. Secondairement surviennent les anomalies de la cinétique ventriculaire. Ces anomalies sont suivies par les anomalies électrocardiographiques et éventuellement par la douleur angineuse. Les dysfonctions ventriculaires persistent au-delà de la résolution de la clinique et de l’électrocardiogramme. Les modifications échographiques peuvent précéder d’une minute les symptômes [22]. L’échographie décèle les troubles de relaxation et de contractilité sans attendre les anomalies électriques ou cliniques [7]. Lorsqu’il existe, de façon permanente, une diminution importante de la perfusion myocardique dans un territoire donné, celui-ci peut se mettre en hibernation. Le débit coronaire est suffisant pour assurer le métabolisme de base de la cellule, pour maintenir son intégrité. Par contre, toute activité contractile est abolie. Un territoire hibernant contrairement à un territoire nécrosé, est susceptible de récupérer une activité contractile après revascularisation. Au décours d’une revascularisation d’un myocarde ischémique, le territoire considéré peut être sidéré, durant quelques heures à quelques jours, et récupérer progressivement.