PRISE EN CHARGE DES SEQUELLES DU RACHITISME DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ L’ENFANT

 Les sources de vitamine D

 La vitamine D est un stérol dont il existe deux formes biochimiques différentes mais d’activité semblable :  La vitamine D3 appelée aussi cholécalciférol  et la vitamine D2 ou ergocalciférol Il existe deux principales sources de vitamine D : -La première que l’on peut qualifier d’exogène est constituée par les aliments que nous ingérons. Ces apports sont normalement très faibles. Les aliments d’origine animale nous apportent la vitamine D3 et les aliments d’origine végétale, la vitamine D2. -La seconde source dite endogène correspond à la biosynthèse cutanée. Il s’agit de la transformation au niveau de la peau d’un précurseur de la vitamine D, le 7-déhydrocholestérol en cholécalciférol sous l’action des ultraviolets. (Figure n°1) Cette biosynthèse s’effectue principalement au niveau de la couche basale de l’épiderme et elle représente la principale source de vitamine D. En effet, il est admis que l’ensoleillement, lorsqu’il est prolongé procure des quantités importantes de 4 cholécalciférol avec possibilité de mise en réserve dans les muscles et les tissus graisseux. Il ne semble donc pas étonnant que ce soit dans les régions froides où les enfants sont obligés de se couvrir et dans les régions peu ensoleillé que l’on rencontre le plus de cas de rachitisme. Notons cependant, qu’ils existent des facteurs limitants tels que la pigmentation de la peau et l’exposition trop prolongée. La première s’explique par la présence de mélanine qui réduit la quantité de vitamine D3 formée en absorbant une partie des photons du rayonnement. L’exposition trop prolongée quant à elle aboutit à la formation de stérols inactifs. Figure n° 1 : Illustration des sources de la vitamine D et de son métabolisme. D’après Holick MF.

 Les besoins en vitamine D

 Pour maintenir un taux plasmatique stable en vitamine D et ainsi prévenir le rachitisme carentiel, il est estimé, selon la littérature, que l’organisme du nourrisson et 5 de l’enfant a un besoin quotidien moyen de 400UI en vitamine D, en complément d’un ensoleillement régulier. Cependant, ce besoin quotidien minimum peut aller jusqu’à 1000UI pour les individus privés d’ensoleillement. Les besoins du nouveau-né, quant à eux dépendent avant tout de l’état des réserves maternelles en vitamine D en fin de grossesse. Ainsi, dans la mesure où la mère n’est pas carencée en vitamine D, le fœtus constitue en fin de grossesse une réserve de vitamine D qui le protège d’une carence pendant les premières semaines voire les premiers mois. Ce qui n’est évidement pas le cas des prématurés et des nouveau-nés hypotrophiques.

 Les apports alimentaires 

Il existe très peu d’aliments riche en vitamine D. Seuls certains aliments riches en graisse en apportent de façon appréciable tels que les huiles de foie de poisson (surtout la morue) les crèmes, les beurres et les jaunes d’œufs. Le lait maternel n’apporte quant à lui que 20 à 50UI /l et le lait de vache encore moins. Il parait donc normal que l’alimentation naturelle seule ne peut couvrir les besoins en vitamine D de l’organisme de l’enfant.

Le métabolisme de la vitamine D 

La vitamine D (qu’il s’agisse du cholécalciférol ou d’ergocalciférol) subit avant de devenir actif deux transformations appelées également hydroxylation.  La première hydroxylation se déroule principalement au niveau du foie où la vitamine D devient du calcidiol (ou 25-hydroxycholecacliferol) sous l’action d’une enzyme : la 25-hydroxylase. Le calcidiol avec un taux plasmatique normal entre 7,5 et 100 nmol/l est le reflet le plus fidèle du stock de vitamine D disponible dans l’organisme.  La deuxième hydroxylation se déroule au niveau du rein et où le calcidiol sous l’action de l’enzyme 1 α-hydroxylase devient du calcitriol (ou le 1,25- dihydroxycholécalciférol) qui représente la forme active de la vitamine D. C’est cette forme active qui stimule l’absorption intestinale et la mobilisation osseuse du calcium et du phosphore. ∼ Régulation Le calcitriol est une véritable hormone dont la biosynthèse est soumise à une très fine régulation. En effet, son enzyme est sous le contrôle de la parathormone (PTH) qui le stimule, en retour le calcitriol exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de PTH. En l’absence de PTH, le calcidiol est converti en 24,25(OH)-cholécalciférol qui est beaucoup moins actif. L’élément principal de la régulation de la sécrétion de PTH quant à elle, est la concentration du calcium ionisé des liquides extracellulaires. Sa baisse entraîne une augmentation de la sécrétion de PTH ayant pour résultat une augmentation de la résorption osseuse et une augmentation de la réabsorption tubulaire de calcium. (4) ∼ Transport, absorption et élimination La vitamine D fait partie des vitamines liposolubles, ainsi son absorption nécessite la présence des sels biliaires. Une fois dans la circulation sanguine la vitamine D et tous ses dérivés sont transportés par une alpha-globuline : la « vitaminD binding protein » (DBP). Cette protéine assure le transport de la vitamine D vers le foie, les reins et les organes cibles. Le catabolisme de la vitamine D et de ses métabolites, quant à elle est hépatique avec excrétion biliaire et élimination fécale. Il parait donc logique que la nutrition tienne une place importante dans les rouages du métabolisme de la vitamine D.