SYNDROME DU CANAL CARPIIEN

Les parois du canal carpien 

Le sillon carpien 

Le carpe est un ensemble articulé de huit os, solidement unis par de courts ligaments, qui constituent le squelette du poignet. On observe une organisation en deux rangées, séparées par un interligne. La rangée proximale comprend, de dehors en dedans : le scaphoïde, le semilunaire (lunatum), le pyramidal (triquétrum) et le pisiforme. Quant à la rangée distale, elle est constituée : du trapèze, du trapézoïde, du grand os (capitatum) et de l’os crochu (hamatum). 5 Figure 1 : Os du carpe d’après Kamina . 1 : ulna, 2 : lunatum, 3 :triquétrum, 4 : pisiforme, 5 : hamatum, 6 : hamulus de l’os hamatum, 7 : radius, 8 : os scaphoïde, 9 : capitatum, 10 : trapèze, 11 : os trapézoïde, 12 : 1er métacarpien , 13 : os métacarpiens II à V. La face antérieure du carpe est concave et forme le sillon carpien. Celui-ci est délimité latéralement par les tubercules du scaphoïde et du trapèze, médialement par l’os pisiforme et le processus hamulus ou apophyse unciforme de l’os crochu. Ce sillon carpien constitue la face postérieure du canal carpien [29]. Pour rappel, la face supérieure du carpe est convexe et s’articule avec le radius et le disque articulaire radio-ulnaire, tandis que la face inférieure, irrégulière, s’articule avec la base des métacarpiens

Le ligament annulaire antérieur du carpe 

 Le retinaculum, aussi appelé ligament annulaire antérieur du carpe, est une lame épaisse de 2 à 3 mm, résistante, située à la face antérieure du poignet. Ses fibres, tendues transversalement, s’insèrent sur les deux berges du sillon carpien : Dedans Proximal 6  latéralement, sur les tubercules du scaphoïde et du trapèze ;  médialement, sur l’os pisiforme et le hamulus de l’os crochu . Il transforme ainsi le sillon carpien en un canal ostéo-fibreux, le canal carpien. Le rétinaculum des fléchisseurs émet un septum sagittal qui se fixe sur le scaphoïde et le trapézoïde, définissant ainsi une petite coulisse latérale, tandis que la coulisse médiale beaucoup plus vaste, définit le canal carpien sensu stricto. A la hauteur du processus hamulus, le canal carpien possède sa surface transversale la plus étroite .Sur la face superficielle du ligament, contre l’os pisiforme, se trouve un canal ostéofibreux formé par le ligament carpivolare, qui est une expansion palmaire du rétinaculum des extenseurs. Ce canal, appelé canal ulnaire ou canal de Guyon, est traversé par les vaisseaux et nerf ulnaires .Figure 2 : Coupe transversale schématique du canal carpien . 1 : rétinaculum des fléchisseurs, 2 : canal carpien (coulisse médiale), 3 : coulisse latérale, 4 : canal de Guyon, 5 : os pisiforme, 6 : triquetrum, 7 : hamatum, 8 : capitatum, 9 : scaphoïde. Dehors Avant 7

Les structures traversant le canal carpien 

Le canal précédemment défini est principalement traversé par des structures tendineuses, synoviales et nerveuses. 

Structures tendineuses et synoviales 

 Le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et sa gaine synoviale

 Ce muscle fusiforme de l’avant-bras, fléchisseur et secondairement abducteur de la main, se prolonge au niveau de la partie moyenne de l’avant-bras par un tendon qui traverse le canal carpien dans la petite coulisse latérale, fibreuse, définie par le ligament annulaire. Cette coulisse ne reçoit d’ailleurs que ce tendon, enveloppé à ce niveau par une gaine synoviale. Il se termine sur la face palmaire de la base des 2e et 3e métacarpiens

Les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts 

Le muscle fléchisseur superficiel est formé de deux chefs :  le chef huméro-ulnaire, superficiel, qui donne deux tendons pour les 3e et 4 e doigts;  et le chef radial, profond, qui donne quant à lui les tendons des 2e et 5e doigts. Ces quatre tendons traversent le canal carpien dans la coulisse médiale puis s’étalent, avant de se fixer sur la face palmaire de la deuxième phalange des 4 derniers doigts. Le muscle fléchisseur superficiel est fléchisseur des phalanges moyennes des 4 doigts sur les phalanges proximales, puis fléchisseurs de ces dernières sur les métacarpiens et de la main sur l’avant-bras. Son innervation provient du nerf médian. 8 Le muscle fléchisseur profond des doigts, épais et large, se continue au niveau du poignet par quatre tendons qui traversent le canal carpien au sein de la coulisse médiale, sous les tendons du fléchisseur superficiel, puis divergent à la face palmaire de la main. Les tendons vont ensuite s’insérer sur la face palmaire de la base de la phalange distale des 4 derniers doigts. Ce muscle est fléchisseur des phalanges distales des 4 doigts sur les phalanges moyennes, des moyennes sur les proximales, des proximales sur les métacarpiens et de la main sur l’avantbras. Le nerf ulnaire innerve la moitié médiale du muscle et le nerf médian la moitié latérale. Ces huit tendons possèdent une gaine synoviale commune, aussi appelée gaine synoviale digito-carpienne médiale, qui déborde le bord supérieur du rétinaculum des fléchisseurs et communique souvent avec la gaine synoviale du 5 e doigt. Plus étalée dans la paume de la main, elle présente trois culs-de-sacs latéraux :  le cul-de-sac prétendineux recouvre les tendons fléchisseurs superficiels IV et V ;  le cul-de-sac intertendineux sépare les deux plans des tendons superficiels et profonds ;  sur le cul-de-sac rétrotendineux reposent les tendons fléchisseurs profonds. 

Le tendon du muscle long fléchisseur du pouce et sa gaine synoviale 

Le muscle long fléchisseur du pouce donne naissance par son bord médial à un tendon qui traverse la partie latérale du canal carpien avant de se terminer à la base de la face palmaire de la phalange distale du pouce. Il est innervé par le nerf médian et est fléchisseur de la phalange distale du pouce sur la phalange proximale, puis de cette dernière sur le premier métacarpien. Il possède sa 9 propre gaine synoviale, qui s’étend depuis son insertion phalangienne jusqu’audessus du bord supérieur du rétinaculum des fléchisseurs [29]. Figure 3 : Schéma des gaines synoviales palmaires [29]. 1 : rétinaculum desfléchisseurs, 2 : gaine du tendon du muscle long fléchisseur du pouce, 3 : cul-de-sac prétendineux de la gaine synoviale commune des muscles fléchisseurs (GSCF), 4 : cul-de-sac intertendineux de la GSCF, 5 : cul-de-sac rétrotendineux de la GSCF, 6 : gaines synoviales des tendons des doigts.

 Le nerf médian 

Le nerf médian est la seule structure nerveuse qui franchit le canal carpien. Il s’agit d’un nerf mixte, constituant une branche terminale du plexus brachial. A quelques centimètres du poignet, il émerge du bord latéral du muscle fléchisseur superficiel des doigts et répond sur sa face antérieure à la peau, latéralement aux tendons des muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur radial du carpe, médialement aux tendons des muscles fléchisseurs superficiel des doigts et long palmaire, et sur sa face postérieure au muscle carré pronateur. Il s’engage alors dans la coulisse médiale du canal carpien, entre : Dedans Proximal 10  sur sa face antérieure, le ligament annulaire,  latéralement, le tendon du muscle long fléchisseur du pouce  sur sa face postérieure et médialement, les tendons fléchisseurs superficiels des doigts. Par conséquent, il se situe latéralement et superficiellement dans la coulisse médiale du canal carpien [29, 49]. Il se termine ensuite au bord distal du ligament annulaire où il donne plusieurs branches :  le rameau musculaire thénarien qui innerve les muscles court abducteur du pouce, opposant du pouce et le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce.  les nerfs digitaux palmaires communs I, II et III.  le nerf collatéral radial du pouce [29]. Figure 4 : Vue antérieure de la région du canal carpien [47]. 1 : rameau thénarien,2 : rameau cutané palmaire du médian, 3 : tendon fléchisseur radial du carpe, 4 : tendon long fléchisseur du pouce, 5 : artère radiale, 6 : os pisiforme, 7 : rétinaculum des fléchisseurs, 8 : tendons fléchisseurs des doigts, 9 :nerf ulnaire, 10 : nerf médian, 11 : tendon fléchisseur ulnaire du carpe, 12 : artère ulnaire. Dedans Distal 11 Des variations anatomiques du trajet du nerf médian dans le canal carpien existent et ont été regroupées en quatre groupes principaux, dont la connaissance est indispensable avant tout acte chirurgical :  le groupe I regroupe les variations de trajet du rameau thénarien ;  le groupe II : les branches accessoires naissent distalement au canal carpien,  le groupe III : les divisions hautes du nerf médian,  le groupe IV : les branches accessoires proximales au canal carpien. Selon les études, la fréquence de ces variations anatomiques est très différente [47]. Le nerf médian assure l’innervation motrice des doigts I, II et III. Il est responsable de la flexion, de la pronation et de la fonction de préhension de la main. Le déficit global du nerf médian se traduit par une atrophie de l’éminence thénar, la face palmaire du pouce étant alors dans le même plan que le reste de la paume. Sa fonction sensitive assure la sensibilité de la partie latérale de la paume de la main, de la face palmaire des doigts I, II, III et de la moitié latérale du doigt IV, ainsi que de la face dorsale des phalanges proximales et moyennes des mêmes doigts.