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Système de surveillance épidémiologique de la tuberculose a. Dans le monde (4)
Dans le cadre des objectifs du millénaire, les cibles étaient la chute de l’incidence globale de la TB d’ici 2015 et la diminution de moitié des taux de prévalence et de mortalité de la TB en 2015 comparés à ceux de 1990. Pour évaluer l’importance du problème et l’évolution vers ces objectifs, des systèmes de surveillance fiables sont indispensables.
Un groupe de travail a été mis en place en Juin 2006 pour mesurer l’impact de la tuberculose au niveau de la santé publique mondiale. Il a été crée par le département STOP TB de l’OMS et inclut des experts internationaux de l’épidémiologie de la tuberculose représentant des pays à forte endémie tuberculeuse et de nombreuses agences techniques et financières. Ce groupe de travail a un triple mandat :
– produire une évaluation rigoureuse de l’atteinte ou non des objectifs pour 2015 pour chaque région de l’OMS et pour chaque pays individuellement.
– Rapporter annuellement jusqu’à 2015 la progression vers les objectifs de 2015.
– Renforcer les capacités nationales dans le monitoring et l’évaluation du contrôle de la tuberculose.
Les recommandations suivantes ont été établies :
Mesurer l’incidence de la TB et de la mortalité liée à la maladie et analyser de manière périodique la fiabilité et la représentativité des notifications de cas de TB et des données enregistrées dans la base de données de l’OMS pour laquelle le groupe de travail a développé des outils. Les objectifs sont les suivants : -évaluation de la qualité des données
-évaluation de l’importance des notifications de cas et de leur fréquence suffisamment grande pour mettre en évidence des tendances de l’incidence des cas de TB et de la mortalité liée à la TB.
-évaluation de la proportion des cas incidents et de décès liés à la TB enregistrés.
L’atteinte de ces objectifs devrait permettre de définir des recommandations sur l’utilité de renforcer les systèmes nationaux de surveillance, afin de progresser vers le but ultime qui est celui de mesurer l’impact de la TB directement à partir des notifications et pour mettre à jour le poids de la TB dans les différents pays. Des études de prévalence de la TB devraient être implémentées au moins dans les 21 pays clés à plus forte prévalence, avec au minimum une étude par pays d’ici 2015 pour laquelle le groupe de travail mettra à disposition le support technique nécessaire en cas de besoin.
En France :
En France, l’évolution favorable de l’endémie tuberculeuse devait amener, dans les années 1970, à la suppression progressive du réseau des structures spécialisées pour la lutte antituberculeuse, créé au début du siècle pour la prise en charge des malades. La tuberculose devenant une maladie banale, elle n’exige plus ni de médecin spécialiste ni structure de soin spécialisée. Cependant, le traitement demeurait complexe, reposant sur une polyantibiothérapie quotidienne de 6 mois associée à une surveillance rapprochée. Aujourd’hui, malgré une diminution significative de l’incidence de la maladie en France ainsi que de son taux de morbi-mortalité, la tuberculose demeure un problème de santé majeur pour certaines populations et dans certaines zones géographiques françaises(32).
La surveillance de la tuberculose en France est organisée par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) à travers les Agences Régionales de Santé (ARS), depuis la disparition des Directions Départementales des affaires sanitaires et sociales. Par ce système de surveillance, la tuberculose doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire (DO) depuis 1964. Tout médecin et tout biologiste réalisant un diagnostic de tuberculose entrainant la mise sous traitement antituberculeux, doit déclarer le cas à l’ARS, qui transmet ensuite annuellement les informations à l’Institut de veille sanitaire. Les infections tuberculeuses latentes de l’enfant de moins de 15 ans sont à déclaration obligatoire depuis 2003 et les résultats des issues de traitement antituberculeux depuis 2007.
Tout cas de tuberculose maladie (quelque soit l’âge) et tout cas d’infection tuberculeuse chez un enfant de moins de 15 ans doit être signalé sans délai à l’ARS. Ce signalement est ensuite transmis au Centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du département de domicile du patient, qui a la charge de réaliser les investigations autour d’un cas (dépistage et suivi des cas secondaires, identification du patient index) et de mettre en place les mesures pour contrôler la transmission de la maladie. Le signalement est suivi de la notification du cas par le renseignement de la fiche de DO qui recueille des informations épidémiologiques permettant d’étudier les caractéristiques des personnes malades. Les données collectées comportent principalement des informations sociodémographiques (âge, sexe, lieu de naissance, nationalité, année d’arrivée en France pour les personnes nées à l’étranger), des informations cliniques et bactériologiques (organe atteint, positivité de l’examen direct, disponibilité de l’antibiogramme avant le début du traitement) et des informations sur les facteurs de risque connus pour la tuberculose (vie en collectivité, sans domicile fixe, immunodépression, antécédent de traitement antituberculeux). L’ARS a la charge de valider les informations et de les compléter le cas échéant (données microbiologiques notamment), puis de saisir l’ensemble des données grâce à un logiciel nommé BK4. Un fichier anonymisé est ensuite transmis à l’InVS. L’exhaustivité de la déclaration obligatoire de la tuberculose est estimée à 65% environ en France(32). L’InVS transmet un bilan annuel au réseau de surveillance européen de la Tuberculose (EuroTB, ECDC) et à l’OMS. Le Centre National de Référence (CNR) des mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) est également une source d’information sur l’épidémiologie de la tuberculose en France. Il faut noter que, jusqu’en 2007, aucune information sur la résistance du bacille tuberculeux n’était recueillie dans le cadre de la DO faite auprès de l’InVS. C’est pourquoi, lors d’une relative résurgence de la tuberculose au début des années 1990 en France ainsi que dans les autres pays à faible prévalence mais avec une plus forte incidence chez les patients nés à l’étranger, le CNR-MyRMA a repris la surveillance continue de la tuberculose à bacilles multirésistants (c’est-à-dire résistants à la rifampicine et à l’isoniazide) en 1992. En 1995, un réseau sentinelle de laboratoires bactériologiques de CHU a été créé et coordonné par le CNR-MyRMA (Groupe AZAY-Mycobactéries) afin de collecter des données sur la résistance aux antituberculeux de première ligne (INH, RMP, EMB, PZA). Le nombre des laboratoires participant au réseau a été initialement de 19 et atteint 35 laboratoires à ce jour, concernant 21 des 22 régions administratives de France métropolitaine. Le réseau AZAY diagnostique à lui seul environ un tiers des tuberculoses à culture positive de France. Les données des antibiogrammes de tous les cas de tuberculose à culture positive diagnostiqués par le réseau sont collectées prospectivement avec, en plus de la sensibilité à la RMP, INH, SM et EMB, des informations démographiques, cliniques et des antécédents de traitement antituberculeux.
En ce qui concerne la surveillance de la tuberculose à bacilles multirésistants (MDR), organisée par le CNR-MyRMA en réponse aux épidémies de tuberculose à bacilles MDR aux Etats-Unis, la méthodologie et les objectifs sont différents de ceux du réseau du groupe AZAY(33). La surveillance est conduite actuellement grâce à près de 300 laboratoires de bactériologie. Ce réseau qui couvre tout le territoire français (y compris les départements d’Outre-mer) est constitué de laboratoires de tous les CHU et Centres Hospitaliers Régionaux, de tous les Centres hospitaliers généraux, de plusieurs grands laboratoires privés, des Instituts Pasteur et du Service de Santé des Armées. Il comprend la quasi-totalité des laboratoires qui effectuent la culture de Mycobacterium tuberculosis, et, parmi ceux-ci, un tiers réalise les tests de sensibilité. L’objectif de ce réseau est d’être exhaustif sur le nombre de cas de tuberculose à culture positive, monorésistante, MDR, ou plus récemment monorésistante à la rifampicine, quelque soit l’organe atteint. Ce réseau profite de sa couverture nationale pour effectuer des enquêtes périodiques sur la méningite tuberculeuse, qui est, comme nous l’avons vu auparavant, la localisation la plus grave de la maladie(34).
En Chine (4)
Lors des 20 dernières années, la Chine a développé des efforts considérables pour réduire l’impact de la tuberculose et développer les outils d’évaluation de cet impact. Les méthodes appliquées pour mesurer l’évolution de l’impact de la tuberculose sur la morbidité en Chine – enquêtes nationales sur la prévalence, modèle du système d’enregistrement des événements d’état civil et système de notification des cas sur le Web – peuvent servir d’exemples à beaucoup d’autres pays. Dans les années 90, un prêt de la Banque Mondiale a été utilisé pour mettre en place la délivrance journalière du traitement ou DOTS (Directly Observed Therapy short-course) dans 13 provinces du pays puis dans la totalité du territoire chinois. Après l’épidémie du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) en 2003, la surveillance de la tuberculose a été renforcée et le signalement des cas de tuberculose et leur devenir de la part des différents centres de prise en charge ont été considérablement améliorés. Des études de prévalence ont été effectuées en 1990, 2000 et 2010. Les données de la mortalité liée à la tuberculose enregistrées dans une base de données (VR=vital registration) couvrant les 31 provinces ont pu être analysées pour la première fois en 2010. En Juin 2011, un atelier de travail pour revoir et mettre à jour le nombre estimé de cas de tuberculose et de décès liés à la maladie à partir de la nouvelle base de données a été organisé par le CDC (Center for Disease Control) de Pékin en collaboration avec l’OMS. Les conclusions majeures étaient que la prévalence avait diminué de moitié entre 1990 et 2010, que les taux de mortalité ont diminué de près de 80% et que le taux d’incidence avait diminué de 3,4% par an depuis 1990.
Le laboratoire de biologie moléculaire de l’Université de Fudan (Key Laboratory of Medical Molecular Virology, Institutes of Biomedical Sciences and Institute of Medical Microbiology) participe à de nombreux projets financés par l’état, chinois, en collaboration avec le CDC de Shanghai et le National Institutes of Health (NIH) aux Etats-Unis (Key Project of Chinese National Programs (2008ZX100/03-010), the Key Project of Chinese National Programs for Fundamental Research and Development (973 program 2005CB523102), the Chinese National Programs 863 (2006AA02Z423), and NIH grant D43 TW007887). L’objectif de ces différents projets est la surveillance de l’incidence de la tuberculose dans trois régions, la municipalité de Shanghai, la province de Shandong et celle du Sichuan. Les données de tous les cas de tuberculose à culture positive sont enregistrées et adressées au CDC de Shanghai et les souches de tuberculose sont analysées par le laboratoire (antibiogramme et génotypage).
Epidémiologie de la tuberculose et de la résistance aux antituberculeux: a. Dans le monde
En 2010, on comptait environ 9 millions de nouveaux cas de tuberculose maladie et près de 1,5 millions décès liés à cette maladie, la TB étant la deuxième cause infectieuse de décès dans le monde après le VIH(1).
Tous les pays sont touchés mais la plupart des cas (85%) se produisent en Afrique (25%), et en Asie (60%), l’Inde et la Chine comptant à elles seules 40% de l’ensemble des cas. On compte 13% des cas de TB chez les patients vivant avec le VIH.
Selon le rapport de l’OMS de 2011, le nombre absolu des cas de TB est en diminution depuis 2006, ainsi que son incidence depuis 2002 avec un nombre estimé de décès liés à la TB chaque année révisé à la baisse. Le taux de succès thérapeutique chez les nouveaux cas de TB notifiés à culture positive s’élevait à 87% en 2009.
Concernant la résistance de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux, en 2010, on estimait à 650 000 le nombre de TB MDR sur les 12,5 millions de cas prévalents de TB dans le monde. De par la difficulté persistante d’obtenir des données précises de surveillance de la résistance dans les différentes régions du monde, Il n’est pas encore possible de donner une estimation de la tendance de l’évolution du nombre de TB MDR.
Le taux de détection des TB MDR reste bas, du fait de moyens insuffisants disponibles dans les pays. Seulement 50 000 cas de TB MDR ont été notifiés à l’OMS en 2010, dont la plupart l’ont été par les pays d’Europe de l’ouest et l’Afrique du Sud. Cela représente 18% des 290 000 cas estimés de TB MDR chez les patients ayant une TB pulmonaire notifiés en 2010. Seulement 10% des cas estimés de TB MDR semblent être diagnostiqués dans les 27 pays les plus à risque d’avoir des cas de TB MDR en dehors de l’Europe, avec l’exception de l’Afrique de Sud où 81% des cas estimés de TB MDR ont été diagnostiqués. En 2010, il est estimé que seulement 16% des 290 000 cas de TB MDR chez les TB notifiées cette année-là ont reçu un traitement adéquat de deuxième ligne.
Table des matières
INTRODUCTION
I RATIONNEL
1. La Tuberculose
a. Agent causal
b. Formes cliniques de la maladie
c. Diagnostic de la tuberculose
d. Résistance de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux
e. Traitement de la tuberculose
f. Enjeux de Santé Publique :
2. Système de surveillance épidémiologique de la tuberculose
a. Dans le monde
b. En France : Réseau AZAY, ARS, InVS
c. En Chine
3. Epidémiologie de la tuberculose et de la résistance aux antituberculeux
a. Dans le monde
b. En France
c. En Chine
4. Questions et objectifs
II TRAVAUX ORIGINAUX
1. Remarques préliminaires
2. Publications
a. Publication 1 Increase in primary drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in younger birth cohorts in France. Meyssonnier V, Veziris N, Bastian S, Texier-Maugein J, Jarlier V, Robert J. Journal of Infection. 2012; 64(6):589-595
b. Publication 2 Factors associated with delay in tuberculosis diagnosis test in China.
Meyssonnier V, Li X, Shen X, Wang H, Li D, Liu Z, Liu G, Mei J, Gao Q. European Journal of Public Health. 2012 Aug 8
c. Publication 3 Performance du Quantiféron® dans le diagnostic de la tuberculose maladie Meyssonnier V, Guihot A, Chevet K, Veziris N, Assoumou L, Caumes E, Carcelain G. Médecine et Maladies Infectieuses Nov 6
3. Travaux soumis
a. Travail soumis 1
Rifampicin mono-resistance of Mycobacterium tuberculosis in France : a 2005-2010 cohort analysis
Meyssonnier V, Bui VT, Veziris N, Bernard C, Jarlier V, Robert J.
4. Travaux en cours
a. Travail encours 1
Modeling the decrease in the incidence of culture-positive tuberculous meningitis in France from
1990 to 2007. TV.Bui, V.Meyssonnier, PY Boëlle, D. Antoine, V.Jarlier, J. Robert
b. Travail en cours 2
La méningite tuberculeuse à culture positive en France chez les enfants de moins de 5 ans entre
2000 et 2010. TV.Bui, V.Meyssonnier, D. Antoine, V.Jarlier, J. Robert.
III DISCUSSION
IV CONCLUSION ET PERSPECTIVES
REFERENCES
