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PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est encore très imparfaitement connue. Les stades exo-érythrocytaires ne donnent lieu à aucune pathologie. La fièvre est causée par l’action au niveau des cellules hôtes (monocytes/macrophages, en particulier) de molécules parasitaires qui induisent la sécrétion de pyrogènes endogènes. Des ralentissements circulatoires sont causés au niveau des capillaires par la perte d’élasticité et l’adhérence des érythrocytes parasités. S’il s’agit de P. falciparum, il y’a risque d’anoxie tissulaire. Les érythrocytes sont détruits par les parasites qu’ils hébergent. L’anémie s’installe progressivement, due à l’hémolyse permanente. Les hématies non parasitées peuvent aussi fixer des antigènes plasmodiques et subir l’hémolyse ou être phagocytées par les macrophages. L’hémoglobine libérée par l’hémolyse provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée dans le foie en bilirubine. L’excès est éliminé dans les urines (hémoglobinurie). L’hémolyse brutale et massive est la cause du syndrome appelé « fièvre bilieuse hémoglobinurique ». Les thrombocytes sont détruits par des mécanismes encore mal précisés.
La splénomégalie notée dans l’infection paludéenne est provoquée par l’hypertrophie de la pulpe blanche (lymphocytes petits et grands, cellules réticulaires, macrophages). L’érythrophagocytose est accélérée. La schizogonie exo-érythrocytaire ne produit aucune lésion inflammatoire. L’hyperactivité des cellules de Küpffer chargées de la phagocytose arrive à obstruer les veines lobulaires. L’hépatomégalie est légère et ne survient qu’à la longue. La formation de complexes antigènes-anticorps et leur dépôt dans la membrane basale cause une surcharge du rein et une diminution de la capacité d’épuration de cet organe, déjà anormalement sollicité en cas d’hémolyse. Le blocage rénal par destruction massive de globules rouges est le danger principal de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. La schizogonie profonde de P. falciparum est à l’origine de complications redoutables dont le paludisme cérébral. Celui-ci consiste en des thromboses capillaires responsables de lésions vasculaires et hémorragiques, provoquant des altérations dégénératives des cellules nerveuses, entourées d’infiltrats cellulaires. Les villosités placentaires baignent dans de larges sinus où le sang maternel circule au ralenti. Les espaces entre les villosités sont un excellent refuge pour les globules rouges parasités par P. falciparum. L’accumulation des globules parasités, collant les uns aux autres, détruits sur place, crée un appel de macrophages. Cet engorgement peut causer un blocage des espaces inter villeux et une thrombose placentaire d’où la diminution des échanges fœto-maternels [31].
FORMES CLINIQUES
Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité, et dépendent à la fois du parasite (espèce plasmodiale et densité parasitaire) et de son hôte (réceptivité génétique et état immunitaire).
Paludisme simple
Cette forme de paludisme présente des signes cliniques communs à toutes les espèces plasmodiales, même si l’on observe des nuances sur l’intensité des signes selon le parasite. L’âge de l’hôte (enfant) ou son état (femme enceinte) influence la clinique. La fièvre est intermittente (quotidienne, tierce ou quarte) ou continue selon que l’éclatement des rosaces est synchrone ou non. L’anémie résulte de la lyse des hématies parasitées suite à l’éclatement des rosaces ou suite à leur phagocytose par les macrophages. Ces accès simples comprennent la primo-infection et les accès rythmés à périodicité quotidienne, tierce ou quarte [3, 22, 92, 42].
a. Primo-infection
Elle se manifeste chez un sujet neuf, non immun, c’est-à-dire :
• Chez l’enfant, de 4 mois à 4 ans ou plus vivant en zone d’endémie ;
• Chez l’adulte, en provenance d’une zone indemne de paludisme ;
• Chez l’enfant ou l’adulte, ayant perdu sa prémunition.
Son incubation dure habituellement 7 à 21 jours, mais parfois plusieurs mois. Elle est cliniquement muette [76]. L’invasion est marquée par une fièvre progressivement croissante puis devient continue, en plateau ou irrégulière avec des pics pluriquotidiens à 39 à 40 °C. Il s’agit de la fièvre d’invasion ou initiale dont le tableau clinique est celui d’ « embarras gastrique fébrile », avec anorexie, des douleurs abdominales accompagnées par des nausées ou vomissements et parfois la diarrhée. Cette phase s’accompagne d’un malaise général avec myalgies et céphalées de survenue récente et souvent intense. A l’examen, le foie, surtout chez l’enfant, est augmenté de volume, la rate reste normale, les urines sont rares, foncées contenant des traces de protéines [22, 92, 33, 36, 45].
b. Accès palustre à fièvre périodique
Ils correspondent au « réveil » d’hypnozoïtes intrahépatiques pour P. vivax et P. ovale, ou une rechute schizogonique, pour P. falciparum, P. malariae et P. knowlesi. Ils peuvent suivre immédiatement une primo invasion pour P. falciparum. Pour les autres espèces, ils se manifestent plusieurs semaines, mois ou années après la primo invasion, alors qu’un accès initial a été «oublié», est passé inaperçu, ou ne s’était pas déclaré [76]. Il se caractérise par la succession de trois stades (frissons, chaleur, sueurs) et leur répétition selon un rythme régulier.
Stade de frissons : dure 1 heure environ et se caractérise par des tremblements violents avec une sensation de froid intense. La fièvre s’élève à 39° C, la rate s’hypertrophie et la pression artérielle baisse. Stade de chaleur : dure 3 à 4 heures. Les frissons disparaissent, la peau devient sèche et brûlante. La température atteint 40 à 41°C et la rate diminue de volume mais toujours palpable.
• Stade des sueurs : dure environ 2 à 4 heures. Il est caractérisé par des sueurs abondantes inondant le malade ; la température baisse alors que la pression artérielle remonte Le rythme des accès est variable selon l’espèce plasmodiale. Ils surviennent tous les 2 jours lorsque la schizogonie est de 48 heures et réalisent alors une fièvre tierce (P. vivax, P. ovale et parfois P. falciparum) avec accès de frissons-chaleurs sueurs le premier, troisième, cinquième jour, etc. ou bien tous les 3 jours pour une schizogonie de 72 heures et déterminent une fièvre quarte (P. malariae), avec accès le premier, quatrième, septième jour, etc. [22, 33, 76, 93].
Paludisme grave
La physiopathologie du paludisme grave se ramène pour l’essentiel à celle de l’accès pernicieux. L’accès pernicieux palustre se définit depuis Alphonse Laveran comme une « forme suraiguë de paludisme à P. falciparum susceptible de tuer rapidement le malade en 36-72 heures si un traitement spécifique n’est pas rapidement et correctement institué » [76].
a. Paludisme grave à Plasmodium falciparum Le paludisme à P. falciparum du sujet non immun (jeune enfant en zone d’endémie, femme enceinte, expatrié et voyageur) est potentiellement mortel
[35, 46]. Le début peut être progressif ou brutal L’accès pernicieux à début progressif est marqué par l’installation d’une fièvre irrégulière, d’un syndrome algique diffus, associé à des troubles digestifs. L’examen clinique peut déjà révéler une composante neurologique faisant évoquer l’évolution vers un paludisme grave. L’accès pernicieux à début brutal se traduit par une triade symptomatique (fièvre, coma, convulsions) à laquelle s’ajoute fréquemment une détresse respiratoire [35].
Table des matières
INTRODUCTION
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
1. Agents pathogènes
a. Classification
b. Morphologie
c. Caractères culturaux
2. Vecteurs
3. Cycle évolutif des plasmodies
a. Chez l’homme
b. Chez le vecteur
4. Mode de contamination
5. Facteurs favorisants
a. Facteurs d’ordre général
b. Facteurs d’ordre individuel
6. Indices paludométriques
7. Répartition géographique
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V. FORMES CLINIQUES
1. Paludisme simple
a. Primo-infection
b. Accès palustre à fièvre périodique
2. Paludisme grave
a. Paludisme grave à Plasmodium falciparum
b. Paludisme grave à Plasmodium vivax
3. Autres complications
a. Paludisme viscéral évolutif (PVE)
b. Fièvre bileuse hémoglobinurique
c. Néphrite quartane
VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1. Éléments d’orientations
a. Orientation clinique
b. Orientation biologique
2. Diagnostic parasitologique
a. Le prélèvement
b. Techniques microscopiques
c. Quantitative Buffy Coat (QBC)
3. Diagnostic immunologique
4. Diagnostic moléculaire
a. Polymérase Chain réaction (PCR)
b. Loop mediated isothermal amplification (LAMP)
VII. TRAITEMENT
1. Principales molécules antipaludiques
a. Schizonticides [6, 51]
b. Gamétocytocides
2. Traitement curatif
a. Traitement du paludisme simple
b. Traitement du paludisme grave
VIII. RESISTANCE AUX ANTIPALUDIQUES
1. Définition
2. Répartition géographique
3. Conséquences de la résistance
4. Stratégies de limitation de l’extension des résistances
IX. PROPHYLAXIE
1. Lutte antivectorielle
2. Chimioprophylaxie
a. Principe
b. Médicaments recommandés
c. Traitement préventif
X. Vaccination antipalustre
DEUXIEME PARTIE: Travail expérimental
I. Site d’étude
II. Type d’étude
III. Population d’étude
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères de non inclusion
IV. Réalisation de TDR
1. Prélèvement et réalisation
2. Lecture de résultats de TDR
V. Analyse des résultats
VI. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
