AMYLOSE RENALE

REINS 

Anatomie rénale 

Configuration externe Les reins sont des organes pairs aplatis, ovoïdes en forme de haricot faisant partie de l’appareil urinaire. Retro-péritonéaux, ils sont appliqués contre la paroi abdominale postérieure de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ils sont situés dans les fosses lombaires entre la 12eme vertèbre dorsale et l’espace entre la 3eme et 4eme vertèbre lombaire pour le rein gauche et entre 11eme vertèbre dorsale et 3eme vertèbre lombaire pour le rein droit dans une gaine graisseuse. La loge graisseuse abrite également les surrénales qui coiffent les reins [12,13]. Un rein adulte pèse environ 150 grammes et mesure en moyenne 120 millimètres de long, 60 millimètres de large, 30 millimètres d’épaisseur. Il présente : 2 faces, l’une antérieure et l’autre postérieure lisses ; 2 bords, l’un interne concave comportant le hile qui reçoit le bassinet et le pédicule (artère et veine rénales) et l’autre externe lisse ; 2 pôles, un supérieur et l’autre inférieur [12,13]. (cf. Figure 1). Figure N°1 : Morphologie externe du rein droit [12]. A. Face antérieure. B. Bord médial avec le hile rénal. C. Face postérieure, avec projection des limites du sinus rénal. 1. Pôle supérieur ; 2. pôle inférieur ; 3. lèvre antérieure du hile ; 4. Lèvre postérieure du hile ; 5. hile ; 6. projection du sinus rénal. 

Configuration interne 

Macroscopie 

Une coupe longitudinale du rein montre 3 parties : un cortex périphérique, une médullaire centrale et le bassinet (cf. figure 2).  Le cortex, est la zone périphérique du parenchyme, en sous capsulaire. Il est de couleur brunâtre, épais de 1cm et comporte une accumulation de points rougefoncé: les corpuscules de Malpighi correspondant aux glomérules. 4  La médullaire est la zone centrale du parenchyme, formée par 8 à 10 importantes pyramides : les pyramides rénales de Malpighi. Les sommets des pyramides se dirigent vers le centre et pénètrent dans le sinus où elles dessinent le relief des papilles.  Le bassinet qui est un canal large, devenant fin au niveau de l’uretère qui vient s’aboucher à la vessie. C’est une cavité excrétrice généralement en forme d’entonnoir, dont la partie extra rénale du bassinet apparaît dans le hile en arrière du pédicule. Le cortex et la médullaire forment le parenchyme rénal qui est entouré d’une capsule fibreuse résistante, se clivant facilement. b. Microscopie : Le rein comporte environ un million de néphrons constituant les unités fonctionnelles du rein et chaque néphron est constitué de 2 parties : le corpuscule rénal qui est composé d’un glomérule et d’une capsule (la capsule de BOWMAN) et le tubule rénal mesurant 5 cm de long dans lequel chemine le liquide filtré, comporte différents segments (tube contourné proximal, anse de Henlé, tube contourné distal) confluant en canaux collecteurs[12,13]. L’interstitium représente 10% du parenchyme rénal et constitue les espaces interlobulaires non vascularisée du cortex et de la médullaire. C’est le tissu de soutien des éléments micro-anatomiques du rein, intimement lié aux tubules rénaux. Il est le lieu de transit du fluide tubulaire vers les capillaires et de sécrétions endocrines. La vascularisation des reins est assurée par le pédicule rénal qui comprend l’artère rénale qui provient de l’aorte et la veine rénale qui se jette dans la VCI. L’artère rénale pénètre le rein par une échancrure dans la face concave (le hile). Dans le parenchyme, les branches de l’artère rénale cheminent entre les papilles, puis les pyramides (donnant les artères pyramidales), se divisent en prenant un trajet arciforme entre la médulla et le cortex (donnant les artères arquées), puis se disposent de façon radiaire dans le cortex (donnant les artères lobulaires). (cf. figure 3). 5 Figure N° 2: Morphologie interne du rein droit 1. Lobule rénal ; 2. Pyramide rénale ; 3. artère arquée ; 4. artère interlobaire ; 5. colonne rénale ; 6. capsule rénale ; 7. cercle artériel exorénal ; 8. artère rétropyélique ; 9. artère rénale ; 10. artère prépyélique ; 11. artère segmentaire inférieure Figure N°3 : Coupe longitudinale d’un rein : distribution artérielle 1. Lobule rénal ; 2. Pyramide rénale ; 3. Artère arquée ; 4. Artère interlobaire ; 5. Colonne rénale ; 6. Capsule rénale ; 7. Cercle artériel exorénal ; 8. Artère rétropyélique ; 9. Artère rénale ; 10. Artère prépyélique ; 11. Artère segmentaire inférieure I. 2.Physiologie rénale [12, 13] Le rein est un filtre qui produit l’urine. L’urine primitive se forme dans la chambre urinaire du glomérule par un mécanisme d’ultrafiltration ; l’eau et les électrolytes passent à travers la membrane basale glomérulaire et s’écoulent dans le tube. Les substances de poids moléculaire élevé comme les protéines ne passent pas à travers la membrane basale 6 glomérulaire. Cette urine primitive sera ensuite transformée tout au long de son cheminement à travers la paroi du tubule :  Soit que le rein réabsorbe une partie de ce qu’il a filtré.  Soit que le rein secrète certaines substances qu’il a formées. Les mécanismes qui règlent ces mouvements sont très complexes mettant en jeu de nombreuses substances ou hormones secrétées par l’organisme notamment l’aldostérone de la glande surrénale ou l’hormone antidiurétique de l’hypophyse postérieure. Le rein a un rôle endocrinien car il produit plusieurs substances à action spécifique comme l’érythropoïétine, la rénine, la vitamine D, les prostaglandines. 

AMYLOSE 

.Définition

 L’amylose est la voie finale commune du métabolisme anormal de certaines protéines qui n’ont en dehors de cette aberration aucun point commun structural ou fonctionnel [1]. La substance amyloïde est une substance amorphe, formée de matériel pathologique, extracellulaire, translucide, solide, élastique, anhydride, métachromatique, insoluble dans l’eau, soluble dans l’eau distillée, résistant aux enzymes protéolytiques et ayant une structure fibrillaire repliée et auto-agrégée en fibrille. Elle est constituée à partir de différents précurseurs protéiques. Elle est caractérisée par ses propriétés tinctoriales, sa structure fibrillaire en microscopie électronique et sa structure β plissée anti parallèle, pathologique et insoluble 

.Historique 

En 1842 ROKITANSKY découvre la présence dans le foie et la rate des patients cachectiques un matériel amorphe : c’est la substance amyloïde qu’il décrit comme étant de la graisse.  En 1854, RUDOLPH VIRCHOW donne le nom d’amylose à la maladie, car Il s’aperçoit que, comme l’amidon, la substance était colorée en bleue après traitement par l’iode puis prend une coloration violette à l’acide sulfurique  En 1859 FRIEDREICH et KEKULE démontrent l’absence d’hydrate de carbone dans la masse amyloïde et la nature protéique des dépôts; 7  En 1922, BENHOLD découvre l’affinité particulière et spécifique de cette substance avec la coloration spécifique au rouge Congo et la biréfringence en lumière polarisée ;  En 1931, MAGNUS LEVY, démontre l’association fréquente entre la substance amyloïde et la protéine de Bence Jones au cours du myélome  En 1932 OSTERTAG décrit l’amylose rénale héréditaire  En 1953:  COHEN et CALKINS identifient la structure fibrillaire de l’amylose en microscopie électronique ;  MISSMAHL et HARTWIG rapportent des très larges séries avec l’étude de la biréfringence de l’amylose quand elle était colorée par le rouge Congo et regardée en lumière polarisée et ils ont montre´ que les amyloses « primaires » et « secondaires » se comportaient de façon identique  En 1968 :  Mise en évidence de la conformation β plissée en cristallographie  GLENNER et al. identifiaient la première variété de protéine amyloïde, baptisée AL,  En 1969, PRAS découvre la solubilité dans l’eau distillée des dépôts amyloïdes  En 1970,  Identification de la nature protéique de la substance amyloïde par la mise en évidence dans la substance amyloïde des fragments de protéines sériques normalement solubles, qui pour des raisons inconnues, se polymérisent pour former des fibrilles insolubles ;  Découverte de la structure en feuillet β aux propriétés tinctoriales particulières  En 1972 BENDITT découvre que l’amylose secondaire est formée d’un composé différent appelé protéine amyloïde A  En 1978 COSTA découvre l’amylose à la transthyrétine  En 1980, GLENNER décrit le type ultra structural commun à toutes les amyloses et introduit le terme de « β fibrille ». 

 Nomenclature et classification 

Historiquement les amyloses ont été classées en deux catégories selon la présentation clinique : les amyloses généralisées et les amyloses localisées. Aujourd’hui, la 8 nomenclature et la classification des amyloses sont fondées sur la nature du précurseur protéique. Ils ont été dernièrement révisés par le Nomenclature Comittée of the International Society for Amyloidos. En effet la classification a été bouleversée par l’analyse biochimique et a permis un démembrement de ses constituants et l’élaboration d’une classification biochimique. Plus de 25 protéines précurseurs différentes sont connues pour être à l’origine d’une amylose. Les différentes variétés d’amylose sont nommées suivant la nature de la protéine impliquée qui elle-même sera désignée par le préfixe A (pour amylose) et un suffixe spécifique.

.Amyloses généralisées 

Elles regroupent l’amylose primitive, les amyloses secondaires, les amyloses héréditaires, qui constituent les trois principaux types d’amylose et les amyloses des hémodialysés chroniques. Chaque type d’amylose est classé en vertu de ses causes sousjacentes et du type de protéine qui s’accumule dans les organes . L’amylose primitive : il s’agit de l’amylose AL, caractérisée par l’agrégation et le dépôt des chaînes légères d’immunoglobulines monoclonales produites par les plasmocytes. C’est la forme la plus répandue d’amylose. Elle peut être primitive ou associée à une hémopathie en particulier le myélome [9].  Les amyloses secondaires : il s’agit de l’amylose AA, secondaire à une affection inflammatoire chronique. Elle est dénommée « amylose AA » car une étape importante dans le processus de dépôt de la protéine implique le clivage de son précurseur, la protéine sérique amyloïde A (SAA) (au cours d’une phase inflammatoire aigue). Elle devient plus rare compte tenu des thérapeutiques actuelles, et apparaît maintenant le plus souvent secondaire à une polyarthrite rhumatoïde [23].  Les amyloses héréditaires ou familiales, sont un type rare de la maladie. Elles sont dues à une mutation des gènes codant pour certaines protéines. la forme la plus courante est l’amylose à la transthyrétine (ATTR).  Amylose systémique sénile (ASS): c’est une forme sporadique, d’origine non génétique, provoquée par l’agrégation anormale d’une transthyrétine de type sauvage. Elle était considérée encore récemment comme une entité purement histologique. Elle est actuellement reconnue comme une cause d’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé de plus de 65 ans. Son diagnostic est 9 exceptionnellement fait, car il nécessite une biopsie endomyocardique, les dépôts amyloïdes étant limités dans cette forme au cœur [1, 24].  Les amyloses des hémodialysés ou amylose à β2 microglobuline. Il s’agit de dépôts de β-2 microglobuline observés chez les hémodialysés après plus de 10 ans de dialyse. La protéine β -2-microglobuline ne forme habituellement pas de dépôt d’amylose en raison de sa faible concentration sérique. Chez le dialysé sa concentration augmente favorisant la constitution des dépôts .

Amyloses localisées

 Elles regroupent plusieurs amyloses ciblant des organes précis et peuvent prendre un caractère pseudo-tumoral. Elles sont souvent constituées de dépôts AL.  L’amylose cardiaque du sujet âgé est une forme particulière, plus souvent isolée qu’associée à une amylose généralisée, et constituée de transthyrétine non mutée.  Les amyloses endocriniennes sont caractérisées par des dépôts amyloïdes microscopiques au sein d’une prolifération tumorale endocrine, et font partie du diagnostic : carcinome médullaire de la thyroïde, tumeurs Langerhansiennes du pancréas.  Les amyloses cérébrales sont observées au cours du vieillissement, de la maladie d’Alzheimer, sont localisées dans les vaisseaux cérébraux, méningés et les plaques séniles. Elles dérivent pour l’essentiel d’une glycoprotéine transmembranaire cérébrale, et non sérique, dite protéine précurseur de l’amylose (APP). L’amylose correspond à un petit fragment de cette molécule désignée sous le nom de protéine βA4 [23].