ANALYSE DE LA PREVALENCE CONTRACEPTIVE AU CSB2 DE MANAKAMBAHINY OUEST
LA PRÉVALENCE CONTRACEPTIVE ET GROSSESSES
Planifier la grossesse avant même qu’elle survienne
De nombreuses femmes ont l’intention de concevoir un enfant. Chaque année, environ 123 millions y parviennent. Mais beaucoup d’autres (à peu près 87 millions) se retrouvent enceintes dans le monde sans l’avoir voulu. Pour certaines femmes et leurs partenaires, cela peut être une surprise agréable mais pour d’autres, la grossesse risque d’arriver à un mauvais moment ou, tout simplement, de ne pas être désirée (14). Sur les quelques 211 millions de grossesses qui surviennent chaque année, environ 46 millions se terminent par un avortement provoqué (figure 1). 10 Figure 1 : Les différentes issues des 211 millions de grossesses qui surviennent chaque année. Source : Sharing R. Women society and abortion worldwide. New-York : Guttmacher Institute ; 2000. La fréquence des grossesses non désirées ne doit cependant pas masquer le fait que les femmes sont plus nombreuses que jamais à maîtriser la procréation en espaçant davantage leurs grossesses ou en limitant le nombre. Les efforts déployés sur une trentaine d’années pour mettre les services de contraception à la portée de la population n’ont pas été vains. Les grossesses non prévues ou non désirées (à cause d’un besoin de contraception non satisfait, d’un échec de la contraception ou de rapports sexuels non désirés) comportent, si elles sont menées à leur terme, au moins autant de risques que les grossesses qui ont été voulues. On estime que jusqu’à 100.000 décès maternels pourraient être évités chaque année si les femmes qui ne veulent pas d’enfant utilisaient efficacement un moyen contraceptif [15]. Si l’on prend également en compte les pathologies maternelles, la 133 millions 32 millions 46 millions 11 prévention des grossesses non désirées permettrait d’éviter chaque année la perte de 4,5 millions d’années de vie ajustées de l’incapacité [15]. Les conséquences d’une grossesse non désirée sont suffisamment graves en elles-mêmes, mais il semblerait également qu’une contraception efficace contribue à l’amélioration de la santé maternelle, au delà de la prévention des décès et des incapacités, de deux façons. Tout d’abord, parce que les grossesses non désirées comportent un risque plus important que les grossesses voulues. En répondant au besoin de contraception des jeunes filles et des femmes plus âgées ainsi que des femmes qui veulent espacer leurs grossesses, on peut éviter les grossesses à haut risque qui ne sont pas désirées. De plus, les enfants en bénéficient. Espacer les grossesses d’au moins deux ans augmente les chances de survie des enfants [16]. Ensuite, il semble que les femmes qui veulent un enfant prennent mieux en charge leur grossesse que les autres : la probabilité est plus grande qu’elles bénéficient de soins prénatals au début de leur grossesse, qu’elles accouchent sous encadrement médical ou que leurs enfants soient complètement vaccinés. Enfin, parce que la contraception peut contribuer à réduire le nombre des avortements non médicalisés, elle joue un rôle important dans la réduction de la mortalité et des incapacités maternelles.
Prévalence contraceptive
Dans les pays en développement, la prévalence de la contraception, qui était d’environ 10% au début des années 60, était passée à 59% au début du nouveau millénaire [16]. Malgré le recul des aides financières internationales, il y a eu une augmentation annuelle de 1% de la prévalence de la contraception au cours des dix dernières années dans le monde. Ce phénomène s’est accompagné d’une diminution générale de la fécondité, puisque le nombre moyen d’enfants par femme est actuellement de 2,69 contre 4,97 au début des années 60. Malgré tout, les femmes qui atteignent l’âge de procréer étant de plus en plus nombreuses, des millions d’entres elles qui ne veulent pas d’enfants ou veulent retarder leur première grossesse n’utilisent aucun moyen contraceptif. Ce besoin non satisfait, qui ne cesse d’augmenter, s’explique sans doute par l’impossibilité d’avoir 12 accès à des moyens contraceptifs, problème qui se pose particulièrement pour les adolescentes, ou encore par le fait que les femmes ne les utilisent pas. La raison la plus souvent invoquée dans environ 45% des cas, pour expliquer la non utilisation d’une méthode contraceptive est l’impression de ne pas courir le risque d’une grossesse. La peur des effets secondaires et le coût sont invoqués dans environ un tiers des cas. Le refus de la contraception est une cause moins fréquente, mais encore assez importante de non utilisation, attribuée souvent au conjoint [16]. Pour toutes ces raisons, le recours à la contraception est encore très rare dans de nombreuses régions d’Afrique et irrégulier sur d’autres continents. D’après des données récentes, certains pays enregistrent même actuellement un renversement de tendance concernant la planification familiale. Mais même si tous les besoins étaient satisfaits en matière de contraception, il y aurait encore de nombreuses grossesses non désirées ou survenant au mauvais moment. Bien que la plupart des méthodes contraceptives modernes soient très efficaces si elles sont appliquées régulièrement, l’action de conseil quant à leur bonne utilisation fait souvent défaut. Si toutes les utilisatrices suivaient attentivement les instructions, il resterait encore chaque année près de six millions de grossesses accidentelles. Le fait est que, même compte tenu d’un recours normal à la contraception dans la vie concrète, il se produit chaque année environ 26,5 millions de grossesses non désirées à cause d’une mauvaise utilisation de la méthode ou d’un échec de la contraception.
L’avortement non médicalisé
La non utilisation des méthodes contraceptives modernes peut entrainer une augmentation de la prévalence de l’avortement non médicalisé à cause des grossesses non désirées. Sur les 46 millions d’interruption de grossesse pratiquées chaque année dans le monde, environ 60% le sont dans de bonnes conditions de sécurité. Du point de vue de la santé publique, il est important de faire la distinction entre avortement médicalisé et avortement non médicalisé [17]. 13 Lorsque l’avortement est pratiqué par un agent de santé qualifié qui utilise le matériel requis, la bonne technique et des normes d’hygiène adéquates, c’est un acte médical comportant peu ou pas de risque. Le taux de létalité ne dépasse pas 1 pour 100.000 avortements, ce qui est inférieur au risque lié à une grossesse menée à terme dans des circonstances optimales. Cependant, plus de 18 millions d’avortements provoqués chaque année sont pratiqués par des agents qui n’ont pas les compétences nécessaires et/ou dans un cadre ne répondant pas aux normes médicales minimales, de sorte que le danger est réel. Ils se produisent presque tous dans les pays en développement. Avec 34 avortements non médicalisés pour 1.000 femmes, c’est l’Amérique du Sud qui enregistre le taux le plus élevé, suivie de près par l’Afrique de l’Est (31 pour 1.000 femmes), l’Afrique de l’Ouest (25 pour 1.000 femmes), l’Afrique centrale (22 pour 1.000 femmes) et l’Asie du Sud (22 pour 1.000 femmes) [18]. Si les femmes demandent à interrompre leur grossesse à tout prix dans des circonstances où l’avortement est dangereux, illégal ou les deux à la fois, cela montre qu’il est vital pour elles de pouvoir maîtriser leur fécondité. Les femmes payent un prix très lourd pour un avortement non médicalisé, non seulement du point de vue de leur santé et de leur vie, mais aussi sur le plan financier. Ainsi, à Phnom Penh (Cambodge), le tarif d’un avortement légal mais la plupart du temps non médicalisé, allait de US$55 en 2001, soit l’équivalent de plusieurs mois de salaire d’une infirmière du secteur public. Dans le monde, quelques circonstances permettent d’autoriser l’avortement (figure 2) [18]. 14 Figure 2 : Circonstances dans lesquelles l’avortement est autorisé dans le monde. Source : Wekemans M. World Abortion policies 1999. New-York : Dev Pop Organ Nat Unies ; 2000.
Le programme de santé au Bangladesh
Le Bangladesh a élaboré sa première stratégie relative au secteur de la santé et de la population en 1996. Les soins de santé génésique constituent l’élément central du programme : maternité sans risque, soins obstétricaux d’urgence, planification 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 50 100 150 200 Pour sauver la vie de la femme Egalement pour protéger sa santé physique et mentale Egalement en cas de viol ou d’inceste Egalement en cas d’atteinte du fœtus Egalement dans certaines circonstances économiques ou sociales Egalement sur demande Population concernée (en millions) Nombre de pays 15 familiale, prévention et traitement des infections génitales et des maladies sexuellement transmissibles, y compris le VIH/Sida ; régulation du cycle et prise en charge des complications des avortements non médicalisés ; soins aux adolescents ; traitement de la stérilité [19]. Ce programme a inauguré des changements structurels majeurs ; regroupement des cadres de la santé et de la planification familiale sous une seule et même direction afin de dispenser des services essentiels sous une forme intégrée ; planification, gestion et financement à l’échelon de l’ensemble du secteur ; participation de la communauté et de toutes les parties prenantes à l’élaboration, à la mise en œuvre et au suivi des politiques et des programmes ; décentralisation des services de santé et autonomie de gestion des hôpitaux. Comme résultats, on a constaté que les indicateurs sanitaires se sont améliorés : le ratio de mortalité maternelle est passé de 4,1 à 3,2 pour 1.000 naissances vivantes, le taux de fécondité de 3,3 à 2,9 par femme chez les 15 à 49 ans, la couverture des soins prénatals de 26,4% à 47,5% et la satisfaction des besoins en matière de soins obstétricaux essentiels de 5,1% à 26,5%. Le programme de planning familial du Bangladesh comportait quatre éléments : • Le premier élément était le déploiement de jeunes femmes mariées recrutées comme agents de terrain et formées pour effectuer des visites à domicile auprès des femmes, auxquelles elles fournissaient des services de contraception et des renseignements. Le nombre de ces femmes connues sous le nom d’assistantes de bien être familial a atteint 25.000 dans le secteur public, en plus de 12.000 dans les Organisations Non Gouvernementales (ONG). Le programme avait également recruté 4.500 hommes comme agents de terrain. Chacune des assistantes de bien être familial devrait couvrir de trois à cinq villages ou s’occuper de 850 femmes du milieu rural, en se rendant dans chaque ménage une fois tous les deux mois. • Le deuxième élément du programme était la mise à disposition d’un éventail aussi large que possible de méthodes pour satisfaire une diversité de besoins en matière de reproduction. Un système de distribution bien géré ravitaillait les agents de terrain en produits de planning familial pour appuyer leurs activités. 16 • Le troisième élément du programme était les cliniques de planning familial ouvertes dans les zones rurales et vers lesquelles les agents de terrain pouvaient aiguiller les clientes qui désiraient utiliser des méthodes permanentes ou à long terme telles que la stérilisation. • Le quatrième élément était les activités d’information, d’éducation et de communication destinées à changer les normes relatives à la taille de la famille et à fournir des renseignements sur les options de contraception.
INTRODUCTION |
