ANESTHESIE POUR LA CESARIENNE

Voici un tableau comparatif des différentes techniques Tableau n°1 : les différentes techniques anesthésiques pour la césarienne Anesthésie péridurale rachianesthésie Anesthésie générale Avantages – Maîtrise du niveau supérieur du bloc -Rapidité d’installation du bloc -Faible dose d’anesthésique – Rapide -Trouble hémodynamiqu e plus faible – reproductible Inconvénients – Délai variable d’installation du bloc – risque de toxicité grave en cas d’injection intraveineuse accidentelle – plus difficile – Hypotension artérielle – risque de détresse respiratoire – céphalées – risque majeur d’hypoxie – risque d’inhalation du liquide gastrique Indications Césarienne pendant le travail Césarienne programmée – Urgence – Contreindication à l’anesthésie locorégionale – Refus de la patiente Contre – indications – refus de la patiente – trouble de la coagulation – prise d’aspirine ou d’anticoagulant récent – infection systémique ou locale – pathologie neurologique évolutive – état hémodynamique instable – Hémorragie maternelle sévère – anomalie de la colonne vertébrale – valvulopatie sévère Selon les produits utilisés Techniques Injection d’anesthésique local plus ou moins des morphiniques dans l’espace péridural Injection de ces produits intrarachidienne Administration intra veineuse de produits anesthésiques généraux La périrachianesthésie consiste à injecter une petite quantité de produit anesthésique local intrarachidienne puis de poser un cathéter dans l’espace péridural. Cette technique combine les avantages de ces deux techniques sans en additionner les inconvénients

LA TECHNIQUE DE LA CESARIENNE

PREPARATION DE L’INTERVENTION 

Elle doit se faire dès que l’indication est posée. Préparation du couple : elle doit être faite en consultation prénatale et refaite à l’entrée en salle d’opération. Elle concerne l’indication, les modalités anesthésiques, les éventuelles complications. 2. Bilan pré anesthésique: il est fait 8 jours avant l’intervention programmée (2) ou en urgence selon l’indication. 3. Bilan obstétrical : consiste en une évaluation rapide de l’avancement du travail et de l’état fœtal. 4. Appel du pédiatre : elle n’est pas systématique (2). 5. Préparation de la patiente : – Préparation psychologique, lavement évacuateur, toilette vaginale dès la veille – Prévention des maladies thromboemboliques : héparine à dose isocoagulant en préopératoire, bas de contention veineuse (1)(2). – Sondage vésical sous asepsie stricte. – Mise en place de la voie d’abord veineux. – Installation de la patiente : décubitus dorsal avec légère inclinaison latérale gauche de l’ordre de 10 à15% (1). 6. Préparation du site opératoire : – Rasage soigneux abdominopubien – Lavage soigneux à l’eau et au savon – Badigeonnage à la betadine scrub la veille et le matin -Application d’une solution antiseptique (premier passage par l’infirmière, deuxième passage par le chirurgien). -Application d’un champ plastique adhésif sur la peau : c’est une mesure inconstamment utilisée.

L’ACTE OPERATOIRE

Il comprend cinq étapes bien distinctes : l’ouverture pariétale, l’hystérotomie, l’extraction fœtale, la suture utérine, et la fermeture pariétale. Nous allons décrire surtout les techniques les plus utilisées.

LA CESARIENE ABDOMINALE TRANSPERITONEALE

Ouverture pariétale

i. Incision de Pfannenstiel Elle reste encore la technique la plus utilisée. Incision cutanée de 12 à 14cm à environ 3cm au-dessus du rebord supérieur du pubis. Elle est tracée horizontalement ou suivant un tracé arciforme à légère concavité supérieure (Photos n°1). Les tissus cellulaires sous-cutanés sont incisés obliquement vers le haut au bistouri électrique jusqu’à l’aponévrose (Photos n°2). On réalise ensuite une boutonnière centrale transversale sur l’aponévrose 2cm au-dessus du niveau d’incision de la peau sur environ 3cm de chaque coté. La section de l’aponévrose est poursuivie latéralement après décollement selon un trajet oblique en haut et en dehors, réalisant une incision plus arciforme que celle de la peau. La longueur totale est de 16cm. Puis on pratique un décollement de celle-ci vers le haut jusqu’à l’ombilic par clivage digital ou au bistouri électrique. Le décollement vers le bas est commencé latéralement grâce au ciseau. On réalise une boutonnière le plus haut possible sur le péritoine et sous contrôle digital, on complète l’ouverture suivant un trajet vertical. L’incision vers le bas doit s’arrêter à 1cm de la vessie. ii. Les autres techniques d’ouverture pariétale • Les autres incisions transversales  Incision de Joël Cohen ou de Stark Sa différence avec celle de Pfannenstiel est l’incision des tissus cellulaires sous cutanés et de l’aponévrose qui n’est faites qu’au niveau de la partie médiane.  L’ouverture de l’aponévrose, l’écartement des muscles grands droits de l’abdomen, l’ouverture du péritoine ainsi que l’agrandissement de l’hysterotomie se fait par dilacération et traction digitale divergente (Photos n°3, n°4, n°5). Elle est rapide, peu hémorragique, par rapport à l’incision de Pfannenstiel sans augmenter les complications.  Incision de Mouchel C’est l’adaptation gynéco-obstétricale d l’incision transrectale de Mayard. Les muscles droits sont sectionnés de dedans en dehors sur une courte distance audessus de la naissance des pyramidaux. Elle donne un jour beaucoup plus important à l’utérus.  Incision de Bastien Elle est rarement pratiquée. La particularité de cette technique est la désinsertion suspubienne des muscles droits. Le jour obtenu est très important.  Incision de Rapin Küstner L’incision cutanée est pareille à celle de Pfannenstiel, puis il s’agit d’une laparotomie médiane.