ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE DES AGRESSIONS SEXUELLES

HISTORIQUE DES VIOLENCES SEXUELLES

La notion de violences sexuelles est inéluctablement liée à l’humanité, et leur prise en compte a évolué de façon plurifactorielle, en fonction des modèles de société, des classes sociales du contexte historique mais aussi culturel, politique, religieux, moral, scientifique, et continue d’évoluer avec les progrès technologiques [29]. Dans l’histoire de l’humanité, dès les premiers écrits, on constate que le viol et l’inceste sont soumis à des sentences de justice, comme en témoigne le code d’Hammounabi, le 6éme roi de Babylone, aux environs de 1792 – 1750 avant Jésus christ [29]. Dans l’antiquité, les hommes ne se définissaient pas selon une orientation sexuelle. Les concepts d’hétérosexualité, d’homosexualité, et de bisexualité sont des concepts modernes qui n’existaient pas à cette époque. Le mot sexe n’est d’ailleurs apparu qu’au 12éme siècle, suivi au 18éme du mot sexuel qui précéda au 19éme, le mot sexualité [29]. Dans la Rome Antique, aux environs de 45 avant J.C, le viol était puni par la loi Julienne sur la voie publique. Toutefois, il semblerait que la juridiction romaine ait eu tendance à ne considérer que les violences sexuelles commises sur les personnes de naissances libres. Cette assimilation du viol à l’acte de violence criminelle suggère déjà que le viol va à l’encontre de l’ordre public et qu’il doit être puni par la société plutôt que par la victime ou ses proches [29]. Au Moyen Age, au 16ème siècle, en France le viol collectif ou individuel pourrait être considéré comme un rite de virilisation et ne pas être puni « les jours de fêtes et de réjouissances, après un abus de nourriture et de boisson » [30]. Le vol est à cette époque, un crime plus grave qu’un viol qui appartient à l’univers de l’impudeur avant d’appartenir à celui de la violence, d’où la rareté des plaintes et des condamnations [29]. 6 A l’époque moderne, au début du 20ème siècle, l’agresseur sexuel devient pour la première fois, le sujet d’investigations spécifiques avec une approche psychiatrique [29]. En France, le code pénal n’a défini le viol précisément qu’en 1980, les lois de 1989, 1995, 1998, 2004 ont élargi les délais de prescription des viols et des agressions sexuelles avec circonstances aggravantes commis sur les mineurs. La prescription antérieurement fixée à 10 ans après les faits, est passée à 20 ans après la majorité des victimes [53]. Le délit de harcèlement sexuel n’a été créé qu’en 1992. Le viol conjugal n’a été précisément reconnu et considéré comme une circonstance aggravante qu’en 1994, et défini précisément dans le code pénal qu’en 2006. L’inceste commis sur des mineurs n’a été défini comme tel dans le code pénal qu’en 2010, ainsi que la notion de contrainte morale résultant de la différence d’âge existant entre une victime de viol et l’agression sexuelle mineure et l’auteur des faits et de l’autorité de droit ou de fait que celui-ci exerce sur cette victime [53].

RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL GENITAL FEMININ

Appareil génital externe L’appareil génital externe de la femme comprend deux parties essentielles : la vulve et le périnée (voir figure 1) [26, 28]. Figure 1 : Les organes génitaux externes [68] consulté le 04/06/2016 

La vulve

La vulve représente l’ensemble des organes génitaux externes de la femme (voir figure 1). Elle comprend : deux larges replis cutanés juxtaposés : les grandes lèvres et les petites lèvres, le mont du pubis, une dépression centrale : le vestibule, les organes érectiles, et les glandes annexes [27]. Haut Gauche 

Grandes lèvres

Se sont deux grands replis cutanés, allongés d’avant en arrière (depuis le mont du pubis jusqu’à la région anale), et aplatis dans un plan parasagittal. Mesurant environ 7 à 8 cm de longueur pour 2 à 3 cm de largeur, elles ont une épaisseur plus importante en regard de leur bord adhérent (2 mm). Elles présentent à décrire une face latérale, recouverte de poils, et séparée de la cuisse par un sillon, le sillon génito-fémoral , une face médiale plane ou concave, glabre, et séparée de la petite lèvre correspondante par le sillon interlabial, une extrémité antérieure qui se réunit à l’extrémité antérieure de la grande lèvre opposée, une extrémité postérieure qui se réunit à l’extrémité postérieure de la grande lèvre opposée, constituant la commissure postérieure des grandes lèvres, située à 2 ou 3 cm de l’anus, un bord adhérent, uni par des tractus conjonctifs aux branches ischio-pubiennes et un bord libre arrondi, recouvert de poils (voir figure 1)

Petites lèvres

Se sont deux replis cutanés médiaux par rapport à la grande lèvre mesurant environ 3 cm de longueur, pour 1,5 cm de hauteur. Elles présentent à décrire, une face latérale lisse, séparée de la grande lèvre homolatérale par le sillon labial, une face médiale lisse, formant la limite du vestibule, une extrémité postérieure effilée, s’unissant à l’extrémité postérieure de la petite lèvre opposée, une extrémité antérieure plus large, se bifurquant en 2 replis antérieur et postérieur :  Les replis antérieurs des 2 petites lèvres se réunissent au-dessus du clitoris et constituent le prépuce,  Les replis postérieurs se réunissent au-dessous de lui, et constituent le frein du clitoris (voir figure 1) 

Mont du pubis

C’est une saillie médiane, arrondie, couverte de poils, située à la partie antérieure de la vulve. Elle se continue en haut avec la paroi abdominale, en bas et en arrière avec les grandes lèvres 

Vestibule

C’est une dépression médiane, située en arrière du clitoris entre les petites lèvres, dont il est séparé par le sillon vestibulaire, où s’ouvre les canaux excréteurs des glandes vestibulaires. Au niveau du fond s’ouvrent : en arrière, l’orifice vaginal et l’hymen en avant, l’ostium externe de l’urètre [27]. 2.1.1.5. L’hymen C’est une membrane dont la position est variable suivant l’âge. Chez la jeune fille, il est profondément situé. Avec les années, il se rapproche pour être situé chez la femme nubile derrière les petites lèvres barrant l’entrée du vagin. Il adhère par sa périphérie à l’extrémité inférieure du vagin et est perforé au centre d’un orifice d’aspect variable (voir figure 2) [26, 28]. Hymen Figure 2 : Aspect de l’hymen normal [69] consulté le 04/06/2016 Haut Gauche 10 Les formes d’hymen les plus fréquemment rencontrées sont :  Le type annulaire : la membrane entoure toute la circonférence de l’orifice vaginal, le bord libre est lisse, régulier ou parfois dentelé ; et  Le type semi-lunaire : en forme de croissant, la circonférence de l’orifice vaginal n’est qu’incomplètement entourée. Les autres formes de l’hymen sont : en pont, multi perforé ou cribriforme, hymen lunaire, imperforé, hymen labié (voir figure 3) [26,28]. . Figure 3 : Morphologie de l’hymen non défloré [70] consulté le 04/06/2016 L’hymen est en général mince, fragile, transparent, mais peut être musculaire, tendineux, très résistant. La défloration correspond à la déchirure de la membrane. Elle est effective lorsque la où les déchirures atteignent l’anneau d’insertion hyménal sur la muqueuse vaginale. Ces lésions sont généralement localisées à 5 heures et/ou à 7 heures et leur aspect évolutif se présente comme suit : – à la défloration : aspect rouge au niveau des bords des déchirures plus ou moins hémorragiques – après 2 à 3 jours : même aspect avec possibilité de suppuration 11 – après 4 à 5 jours début de la cicatrisation avec apparition d’une muqueuse – 8 à 15 jours cicatrisation complète. Chez la femme non vierge, l’hymen persiste à l’état de lambeaux ; il est parfois totalement inexistant chez la multipare

Organes érectiles

Ce sont le clitoris et les bulbes vestibulaires. Le clitoris est formé par les corps caverneux et par des enveloppes. Les bulbes vestibulaires sont 2 formations érectiles placées de part et d’autre des orifices de l’urètre et du vagin

Glandes annexes

Se sont les glandes vestibulaires majeures et les glandes vestibulaires mineures. Les glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin) sont situées de chaque côté de la moitié postérieure de l’orifice du vagin. Allongées d’avant en arrière, aplaties transversalement, elles ont un volume maximal pendant la période d’activité génitale : 1,5 cm de longueur, 8 mm de hauteur, 5 mm d’épaisseur. Leur canal excréteur, long de 1 cm environ oblique en avant et vers la ligne médiane, se termine dans le sillon vestibulaire. Les glandes vestibulaires mineures (glandes de Skene) se sont deux petites glandes en grappes, paraurétrales. Elles s’abouchent de part et d’autre de l’ostium externe de l’urètre 

Le périnée

Le périnée est l’ensemble des parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien. C’est une région complexe comprenant du point de vue topographique et fonctionnel deux parties : le périnée urogénital et le périnée anal. Ils sont 12 situés de part et d’autre du plan bitubérositaire ischiatique passant par le centre tendineux du périnée. Le plan cutané est limité latéralement par le sillon génitofémoral. Il est constitué essentiellement par la vulve et la marge de l’anus. Le centre tendineux du périnée est une formation fibro-musculaire situé sous la peau, entre la partie inférieure du vagin et le canal anal. Il prolonge en bas le septum recto vaginal dont il représente la clé de l’abord périnéal. Il donne insertion à de nombreux muscles périnéaux et aux muscles pubo-vaginaux.