Axes d’amélioration envisagés

Cette connaissance clinique intervient dans tous les processus de l’examen de biologie médicale. En pré-analytique, les renseignements cliniques relevés peuvent permettre de compléter la prescription du médecin ou de surveiller certains paramètres du bilan réalisé. En post-analytique, cela permet une expertise biologique adaptée au patient et ouvre alors au dialogue avec le clinicien prescripteur. L’expertise contextuelle du biologiste médical apparait essentielle pour justifier notre rôle dans la prise en charge globale du patient, à l’heure où l’automatisation est grandissante.

Dans l’exercice quotidien du Biologiste Médical, en Centre Hospitalier et surtout sur site périphérique en structure privée, les prélèvements des patients font partie de l’activité principale. Dans la formation du DES de Biologie Médicale, seule la capacité de prélèvement de sang veineux est obligatoire pour valider sa phase socle et obtenir sa licence de remplacement. Dans un laboratoire de biologie médicale, les prélèvements de sang veineux peuvent aussi être effectués par un technicien de laboratoire ou une infirmière diplômée d’état (IDE). Les textes de lois autorisent l’IDE à effectuer des « prélèvements non sanglants au niveau des téguments et des muqueuses directement accessibles ». La réalisation de prélèvements cutanéomuqueux tel que le prélèvement vaginal est donc dédiée au biologiste. Dans l’optique d’améliorer le diagnostic des IST à localisation génitale, il semble donc non seulement peu éthique mais aussi non déontologique qu’un interne ou un biologiste médical puisse effectuer ce type de prélèvement sans aucune formation théorique ou pratique, ni aucune habilitation préalable. Des protocoles de prélèvements sont souvent disponibles dans le logiciel qualité du laboratoire mais sont insuffisants pour avoir une analyse clinique et mettre en évidence certaines lésions caractéristiques. Comment un biologiste médical peut-il différencier des lésions génitales de type herpétique ou encore un chancre syphilitique sans avoir reçu de formation ?

« Article L 6211-8 : Un examen de biologie médicale est réalisé sur le fondement d’une prescription qui contient les éléments cliniques pertinents. Lorsqu’il l’estime approprié, le biologiste médical réalise, dans le respect de la nomenclature des actes de biologie médicale établie en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale, des examens de biologie médicale autres que ceux figurant sur la prescription, ou ne réalise pas tous les examens qui y figurent. Les modifications sont proposées au prescripteur, sauf en cas d’urgence ou d’indisponibilité. Lorsqu’elles sont refusées par le prescripteur, les examens sont réalisés conformément à la prescription. »

Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (version octobre 2020)

La tarification des examens de biologie médicale est régie par le code de la NABM de l’Assurance Maladie. Pour être éligibles au remboursement, les analyses doivent faire l’objet d’une prescription médicale conforme. Cette nomenclature permet de connaitre la valeur d’un acte et ce qu’il comprend comme analyses. Elle précise également les actes complémentaires pouvant être rajoutés par le biologiste médical. Une bonne connaissance de la Nomenclature permet, en tant que biologiste médical, de connaitre « ses droits et ses devoirs ». Nous rappellerons la valeur des coefficients en 2020 le B = 0,27 € et le KB = 1,92 €. La NABM fait l’objet de mises à jour régulières. Les recommandations abordées dans ce chapitre concernent la version actualisée d’octobre 2020 et ne sont pas figées dans le temps.

Pour Treponema pallidum, les examens présents dans la NABM sont l’observation des tréponèmes au microscope à fond noir (B60). La recherche par immunofluorescence sur prescription ne doit plus être réalisée et facturée pour ce germe. La PCR tréponème sur prélèvement du chancre est hors-nomenclature (67,50 €). En cas de forte suspicion clinique de syphilis (quel que soit le stade de la maladie), le biologiste peut aussi rajouter un diagnostic indirect, à savoir une sérologie syphilitique : Test tréponémique (TT = B20). Si le TT est positif alors il convient de réaliser un Test Non Tréponémique (TNT = B20). Si le TNT est négatif, le biologiste réalisera à nouveau un TNT dans un délai compatible avec l’hypothèse d’une séroconversion. Le Western Blot (B180) est pris en charge uniquement chez la femme enceinte ayant eu un TT et un TNT positif.

Référentiel des Actes Innovants Hors Nomenclature (RIHN)

Le RIHN est mis en place par la Direction Générale de l’Offre de Soins dans le cadre du développement de l’innovation en santé. Il est conditionné par le recueil prospectif et comparatif de données pour valider l’efficacité et l’utilité clinique et médico-économique. Ces actes pourront ensuite être évalués par la Haute Autorité de Santé en vue de leur inscription à la NABM. Ces analyses « Hors Nomenclature » peuvent être prescrites par un médecin mais sont à la charge du patient. Le laboratoire se doit d’informer le patient du tarif et des conditions pré-analytiques. Le patient se réserve le droit de refuser la réalisation de cet examen.