EFFETS INDESIRABLES DU NEFOPAM SELON LE MODE D’ADMINISTRATION DANS LES CHIRURGIES DIGESTIVES

TYPES DE LA DOULEUR

Différentes classifications existent pour déterminer le type de la douleur : selon le mécanisme physiopathologique, le mécanisme étiologique, ou la durée.

SELON LE MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE

On peut distinguer : – la douleur nociceptive somatique (superficielle ou profonde) ou viscérale, – la douleur neuropathique (périphérique ou centrale), – la douleur psychogène ou idiopathique. La douleur nociceptive, ou douleur par excès de nociception est une mise en jeu normale des voies neurophysiologiques. Elle est due à une stimulation excessive des nocicepteurs suite à une lésion des tissus périphériques. Elle se rencontre dans les situations de douleurs aiguës postopératoires, traumatiques, les brûlures ; ou dans une situation plus chronique comme le cancer ou le rhumatisme. La douleur neurogène ou neuropathique est due à un dysfonctionnement des voies nociceptives sans lésion tissulaire apparente. Elle résulte d’une lésion ou d’une irritation d’un ou plusieurs nerfs du système nerveux central ou périphérique responsable de la transmission des stimuli douloureux. Il n’y a pas de stimulation directe des nocicepteurs périphériques. Elle concerne surtout les douleurs chroniques, les douleurs ressenties par les malades amputés, en particulier la sensation perçue dans un membre fantôme. La douleur psychogène ou idiopathique, encore appelée douleur fonctionnelle ou psychosomatique est due à la somatisation des problèmes psychiques, ou sociaux de l’individu et en l’absence de lésion. Les mécanismes physiologiques ne sont pas encore bien définis mais la douleur est réellement ressentie avec une séméiologie atypique, une description imprécise et variable qui rend difficile l’évaluation.

SELON LE MECANISME ETIOLOGIQUE

La douleur peut être inflammatoire ou mécanique. La douleur inflammatoire est plus importante le soir et en début de nuit. Elle diminue ou disparaît après échauffement et à l’effort (activité professionnelle ou sportive) correspondant ainsi à une « douleur de dérouillage ». La douleur mécanique n’augmente ni le soir, ni en début de nuit. Elle est constante et ne diminue que lorsque la mobilisation s’arrête. Elle peut s’accentuer avec l’effort. I.3.3. SELON LA DUREE De par sa durée, la douleur peut être aiguë (brève ou durable), récurrente, ou chronique. La douleur aiguë brève est une douleur récente, vive, immédiate due à un stimulus thermique, mécanique ou inflammatoire. Elle permet souvent de conduire au diagnostic. En principe elle est transitoire et cède rapidement avec la cause. La douleur aiguë durable est une douleur qui persiste plusieurs jours ou semaines. Elle est liée aux phases de cicatrisation ou de consolidation d’une blessure, aux soins douloureux prolongés. La douleur récurrente est une douleur qui survient par accès ou crises aiguës ou prolongées comme les migraines, les douleurs abdominales, les névralgies faciales… La douleur chronique est une douleur prolongée évoluant depuis plus de trois mois. Elle est destructrice avec des retentissements organiques et psychologiques. I.4. DOULEUR POSTOPERATOIRE I.4.1. GENERALITES (3,4, 9,10) La douleur aiguë postopératoire est une réaction physiologique complexe secondaire à la lésion des tissus, la distension des viscères ou une pathologie en cours, d’où ses composantes : – cutanée (liée au traumatisme de l’incision et à la libération de substances algogènes), 7 – somatique profonde (secondaire aux lésions nerveuses au niveau des aponévroses, des muscles ou du péritoine), – viscérale qui est caractérisée par une douleur localisée au niveau du foyer opératoire ou au niveau d’une zone de projection pariétale. On la considère comme un fait inéluctable lié à la chirurgie. Il s’agit d’une douleur par excès de nociception. Elle est intense, mais brève (décroissant en 2 à 4 jours), mais ses caractéristiques peuvent varier sous l’influence de différents facteurs notamment : – le sexe féminin, – l’état physiologique et surtout psychologique préopératoire du patient (l’anxiété, les rêves et hallucinations, les troubles chroniques du sommeil comme la dépression ou l’angoisse, la présence de douleur préopératoire …), – l’environnement et l’entourage du patient (le niveau social et/ou le quotient intellectuel élevé…), – la qualité de la préparation psychologique et pharmacologique (la motivation pour l’intervention, l’information pré-anesthésique d’où l’intérêt de la consultation d’anesthésie préopératoire), – le type d’incision et l’intervention elle-même (liés à des sections de fibres nerveuses, des phénomènes inflammatoires éventuels, ou à des contractures musculaires réflexes, à la chirurgie lourde, à une large incision), – le protocole d’analgésie per opératoire, – la qualité des soins postopératoires. Ces douleurs postopératoires ont des effets délétères sur les différents organes (tableau I) et risquent d’augmenter la morbidité postopératoire. Il faut ainsi prévoir un traitement intensif initial, puis l’alléger en fonction de l’évolution.

DOULEUR POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE DIGESTIVE 

La douleur postopératoire en chirurgie digestive est liée à la pathologie initiale ; à l’acte chirurgical proprement dit, (incision cutanée et distensions viscérales) ; aux soins postopératoires qui sont indispensables et à la personnalité du patient. Elle peut se présenter sous forme de gène ou de douleur survenant au cours des mouvements ou de changement de position. Généralement, elle est de forte intensité pouvant même amener à des troubles psychiques postopératoires si l’analgésie est insuffisante. Cette douleur après chirurgie digestive peut persister plusieurs jours, en moyenne elle dure 10 à 15 jours. Elle est plus ou moins prévisible et doit donc bénéficier d’une bonne prise en charge dès le début car elle est le plus souvent bien contrôlée par les différents antalgiques, surtout dans le cadre de l’analgésie multimodale.

CONDUITE A TENIR DEVANT LA DOULEUR 

DIAGNOSTIC ET EVALUATION

Pour son diagnostic, un interrogatoire sera effectué et précisera les antécédents du patient surtout sur le plan psychologique (troubles anxieux, dépressifs ou d’autres manifestations psychopathologiques), puis, un examen clinique minutieux à la recherche des signes fonctionnels et des signes physiques précisera les différents caractéristiques de la douleur : le siège, le type, l’intensité, l’évolution, les irradiations, les facteurs déclenchants et apaisants, les signes associés et ses retentissements. L’évaluation de la douleur a pour principe de « rendre la douleur visible ». Cela pour une meilleure prise en charge et un suivi adéquat de son évolution et des traitements institués. Plusieurs méthodes d’évaluation de la douleur existent, notamment l’autoévaluation et l’hétéro-évaluation : L’auto-évaluation est la plus utilisée chez le post-opéré adulte et conscient. Les échelles d’auto-évaluation peuvent être unidimensionnelles et pluridimensionnelles ou multidimensionnelles. 10 Les échelles unidimensionnelles sont celles qu’on utilise le plus en postopératoire. Elles donnent une approximation suffisante des douleurs aiguës. On dispose de: – l’échelle numérique (EN), – l’échelle verbale simple (EVS), – l’échelle Visuelle Analogique (EVA) qui est la plus utilisée, elle consiste à présenter une réglette graduée et à demander au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l’absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10. La valeur 1 représentant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable. Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Le traitement de la douleur consiste à interrompre ou diminuer l’influx nerveux sensitif. Il doit prendre en compte son mécanisme (douleur nociceptive, neuropathique, etc…), ses caractéristiques (pathologie causale, type, intensité, durée, localisation) les données psychologiques et sociales du patient, les pathologies associées et leurs traitements, et les prescriptions en cours. Selon l’origine et la nature de la douleur, on peut avoir diverses réponses thérapeutiques. Différents moyens peuvent être utilisés pour soulager la douleur : les méthodes non-médicamenteuses et les traitements médicamenteux. 

Méthodes non-médicamenteuses

On peut citer, entre autres : – les traitements physiques comme la kinésithérapie, les massages, la physiothérapie ; – les traitements anesthésiologiques : les blocs anesthésiques et l’implantation de matériel de stimulation et de morphinothérapie ; – la neurostimulation qui est une stimulation tactile superficielle bloquant la transmission de la douleur ; 11 – l’hypnose permettant d’atténuer la sensation douloureuse en modifiant la perception que le patient a du monde extérieur. 

Traitements médicamenteux

Plusieurs molécules peuvent être utilisées pour soulager la douleur : – les antalgiques, – les autres classes médicamenteuses comme les neuroleptiques ou les antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques, ou encore les triptans pour les migraines. Dans la pratique médicale, les antalgiques sont les plus utilisés. Selon la pharmacologie ils sont classés en fonction de leurs sites et mécanismes d’action : – Les morphiniques dont l’action est principalement centrale et se fait par liaison aux récepteurs morphiniques. – Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui agissent à la fois au niveau central et périphérique par inhibition des cyclo-oxygénases. – Les anesthésiques locaux d’action centrale qui se fait par blocage des canaux sodiques des cellules nerveuses. – Les autres antalgiques avec une action regroupant la substance agissant, entre autre sur les récepteurs NMDA, GABA et sérotoninergiques. Le néfopam (Acupan ®) fait partie de ces médicaments. Pour faciliter l’utilisation de ces antalgiques, l’Organisation Mondiale de la Santé a décrit trois paliers d’antalgiques correspondant chacun aux trois paliers de la douleur : – Palier 1 : antalgiques périphériques ou antalgiques non morphiniques utilisés pour le traitement des douleurs faibles ou modérées (paracétamol, antiinflammatoires non stéroïdiens, néfopam), – Palier 2 : antalgiques centraux faibles ou opioïdes faibles utilisés pour le traitement des douleurs modérées à sévères (codéine par exemple), – Palier 3 : antalgiques centraux forts ou opioïdes forts, utilisés pour le traitement des douleurs très sévères ou rebelles (morphine par exemple).