Étude comparative de l’anastomose one stich modifié et
du Lich Gregoir en transplantation rénale

Préparation du receveur

Les axes vasculaires L’appréciation de l’état des vaisseaux iliaques est une étape importante dans la réalisation du bilan pré-transplantation. Un écho-doppler des vaisseaux iliaques artériels est réalisé de façon systématique, sauf chez les sujets jeunes sans antécédent vasculaire et sans notion de diabète. Il est effectué avant l’inscription puis renouvelé tous les deux à cinq ans tant que le patient n’est pas transplanté. En cas d’anomalies ou si le patient est diabétique et âgé de plus de 45 ans, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne non injectée est demandée pour préciser les calcifications artérielles, leur siège, leur étendue et surtout leur caractère circonférentiel ou non. Lorsqu’il existe un rétrécissement limité sur l’axe iliaque ou en aval, celui-ci est dilaté par voie endovasculaire. Lorsque l’état vasculaire est très altéré et que le patient est symptomatique, on discutera alors la réalisation d’un geste endovasculaire ou d’un pontage pré- ou per-transplantation. Le greffon rénal sera réimplanté sur la prothèse vasculaire. En cas d’anomalie veineuse, une angio-IRM peut être proposée [20-23]

Evaluation de l’appareil urinaire

Le bas appareil doit être continent, compliant et stérile. En l’absence d’antécédent particulier du bas appareil urinaire (chirurgie, traumatisme, malformation à l’examen clinique), le bilan à réaliser peut se limiter à une échographie abdominale. En cas de doute, une urétrocystographie pourra être réalisée mais l’indication est devenue assez rare actuellement. S’il existe une diurèse résiduelle, on recherchera la qualité de la vidange vésicale et la présence d’un résidu post mictionnel. S’il n’existe pas de diurèse résiduelle, la taille de la vessie peut être très limitée du fait de son caractère défonctionnalisé. Le temps 37 de l’anastomose urétéro-vésicale n’en sera que plus difficile. En l’absence de pathologie vésicale, la récupération d’une diurèse après la transplantation permet de récupérer, dans la majorité des cas, une compliance vésicale normale dans les trois mois suivant l’intervention. Pour certains, lorsque la vessie est défonctionnalisée depuis plusieurs années, une réimplantation pyélo-urétérale ou urétéro-urétérale sera pratiquée. De plus, en cas de vessie pathologique, un bilan uro-dynamique complet s’impose afin d’apprécier le système vésico-sphinctérien et de discuter une éventuelle vessie de remplacement ou une dérivation urinaire. S’il existe des antécédents de reflux très symptomatiques, ou que celui-ci a été la cause de l’insuffisance rénale, une néphro-uréterectomie pré-greffe peut être indiquée [20- 22]. En cas de polykystose rénale, il convient de compléter le bilan clinique par un scanner abdomino-pelvien permettant d’évaluer la taille et l’anatomie des reins natifs. Une néphrectomie pré-greffe peut être proposée si les lésions kystiques ne permettent pas de positionner le greffon, dans de bonnes conditions, le jour de la greffe (position des reins natifs sous les crêtes iliaques), en cas d’anomalie morphologique (tumeur) ou en cas d’antécédent infectieux [24]. 3.2. Anatomie chirurgicale du rein

L’artère rénale

Les artères rénales naissent des faces latérales de l’aorte, et le plus fréquemment au niveau de la vertèbre lombaire L1, à environ 2 cm sous l’origine de l’artère mésentérique supérieure mais elles peuvent avoir leur origine de l’orifice aortique du diaphragme aux artères iliaques. L’artère rénale droite est plus longue que la gauche. Elles sont multiples dans 25 % des cas et il existe trois artères dans 1 à 2 % des cas. L’origine des vaisseaux polaires est variable. Dans tous les cas, les artères rénales sont prélevées avec un patch aortique en respectant l’ensemble de la vascularisation rénale [9]. 

La veine rénale

La naissance des veines rénales se situent à la hauteur de L1-L2. La veine rénale gauche est plus longue que la droite (80 mm contre 25 mm en moyenne). La veine rénale gauche est double dans 8% des cas et elle est rétro-aortique dans 2 % des cas. La veine rénale droite est double dans 15% des cas. Dans 95% des cas, la veine rénale droite ne reçoit pas de collatérales ; car la veine gonadique et la veine surrénalienne moyenne se jettent directement dans la veine cave. A gauche, la veine reçoit comme collatérale, la veine gonadique gauche, la veine surrénalienne moyenne et le tronc azygos-lombaire. Lors d’un prélèvement, la veine rénale gauche sera coupée à son origine afin de laisser un patch cave pour allonger la veine rénale droite .

L’uretère

Il y a une duplicité ou une bifidité dans 2% des cas. Cela ne modifie pas la technique de prélèvement. Sa vascularisation proximale est assurée par des branches de l’artère rénale ou de l’aorte. La vascularisation de l’uretère lombaire et pelvien est assurée par des rameaux venant de l’artère iliaque commune et des rameaux pouvant avoir pour origine les artères utérines ou defférentielles. Ces branches se divisent en « T » au contact de l’uretère pour former un réseau anastomotique adventitiel. Ce réseau est une bonne voie de suppléance permettant de disséquer l’uretère sur une grande longueur à condition de respecter l’adventice. Le prélèvement se fait donc en conservant la graisse péri-urétérale et péri-pyélique.

Préparation du greffon

Au moment du prélèvement, le greffon est conditionné dans un container après avoir été perfusé à l’aide d’un liquide de conservation pour optimiser la reprise de fonction et diminuer les lésions d’ischémie-reperfusion. Il est impératif d’obtenir des informations concernant le donneur (âge et poids, fonction rénale et état hémodynamique au prélèvement, cause du décès, réanimation entreprise, drogues vasopressives injectées) et également le greffon (taille du greffon, nombre 39 d’artères, de veines, existence d’une lésion vasculaire lors du prélèvement, longueur de l’uretère). Sorti de son conditionnement, le greffon est installé sur un lit de glace recouvert d’un champ stérile, où il baigne dans une solution de conservation. La préparation du greffon comprend un premier temps d’inspection. Si le greffon n’est pas totalement décoloré, on recherchera des lésions vasculaires ou bien des thromboses artérielles ou veineuses. Il peut être à nouveau perfusé par du liquide de conservation. Le rein est orienté, les éléments vasculaires repérés et l’uretère suivi à partir du pôle inférieur. On évalue le nombre d’artères et d’éventuelles plaques athéromateuses, la présence de patch (artériel aortique et veineux cave à droite) et le nombre d’uretères. Le greffon est débarrassé de sa graisse péri-rénale en prenant garde de préserver un triangle de graisse au pôle inférieur, respectant ainsi la vascularisation urétérale. Toute anomalie parenchymateuse palpée ou visualisée doit être biopsiée et analysée en extemporané avant la transplantation. La dissection vasculaire commence par la veine. Un lavage rétrograde permet de dépister une plaie accidentelle durant le prélèvement. Les plaies veineuses ou petites veines tributaires sont liées soigneusement au fil de Proléne 5/0 ou 6/0 pour éviter une hémorragie au déclampage. La longueur de la veine et de l’artère est appréciée. Elles doivent être adaptées l’une à l’autre, la veine devant avoir un à deux centimètres de plus que l’artère en cas d’anastomoses en iliaque externe. Une artère trop longue et une veine trop courte sont sources de plicature. S’il s’agit d’un rein droit, le recours à une plastie d’allongement cave est nécessaire. En cas de veines multiples, une d’entre elles peut être liée si son diamètre est inférieur au tiers de la veine principale car elles sont anastomosées les unes aux autres. On examine les artères en notant leur nombre, l’existence ou non d’un patch aortique commun dont la longueur excessive, lorsque les artères sont multiples, peut être réduite. L’artère rénale est disséquée, depuis son origine, sur le patch aortique. La dissection ne doit pas être poussée trop loin vers le hile pour éviter de dévasculariser la voie excrétrice, de limiter le risque d’hémorragie au déclampage et de lymphorrhée secondaire. Il est important d’examiner la texture de l’artère afin de dépister une lésion vasculaire ouverte ou éventuellement fermée par étirement du pédicule lors du prélèvement. Toute artère polaire 40 doit être recherchée, en particulier lorsque l’artère principale apparaît de petit calibre. Une dissection prudente du pôle supérieur et inférieur s’impose donc. En présence d’artères multiples, la reconstruction est faite en fonction du nombre d’artères, de leur calibre et de leur topographie par rapport aux pôles du transplant. Enfin la lumière artérielle est examinée afin de vérifier qu’il n’y ait pas de lésions de l’intima. En cas de patch aortique, ce dernier est retaillé avant le conditionnement final du rein. On termine par la voie excrétrice. Le but est d’identifier un éventuel calcul, vérifier l’absence d’anomalies de la jonction pyélo-urétérale. L’uretère est ensuite disséqué au large afin de préserver sa vascularisation. Il est séparé des vaisseaux génitaux et recoupé à une quinzaine de centimètres du rein. Une fois la dissection terminée, l’ensemble du greffon est à nouveau vérifié et reperfusé par voie artérielle en prenant garde de ne pas léser l’intima avec la canule (source de thromboses et de sténoses post-opératoires).