ÉTUDE DES FACTEURS ASSOCIÉS A L’ÂGE DE LA
MENOPAUSE NATURELLE CHEZ LES FEMMES
ÂGÉES DE 30 À 80 ANS

Manifestations cliniques

La carence estrogénique induit un ensemble de symptômes appelé climatère. Cet ensemble de symptômes est rarement observé chez la même femme. Il existe des ménopauses extrêmement symptomatiques ; à l’inverse, on en rencontre aussi de ménopauses parfaitement asymptomatiques. La fréquence des troubles varie d’une publication à une autre 

 L’aménorrhée

 L’aménorrhée constitue le signe clinique essentiel de la ménopause. D’apparition subite dans 25 % des cas, elle est le plus souvent précédée d’irrégularités menstruelles [5]. Son ancienneté est un des points fondamentaux à mettre en exergue. Si elle est inférieure à 12 mois on évoquera plus volontiers le diagnostic de périménopause et si elle est supérieure à 12 mois, de ménopause confirmée.

Les troubles vasomoteurs  

Les bouffées de chaleur Symptôme le plus fréquent de la carence oestrogénique, ce sont des épisodes vasomoteurs caractérisés par une onde de chaleur intense avec rougeur et sudation atteignant le tronc puis la face et le cou. Les femmes sentent en général la survenue de cet épisode 45 secondes avant qu’il ne se manifeste. Une bouffée de chaleur dure 5 de 30 secondes à 2 minutes. Elles sont incontrôlables et irrépressibles, diurnes ou nocturnes, favorisées par les émotions ou une température ambiante élevée. Leurs fréquences varient d’un pays à l’autre : 10% à Hong Kong, 62% en Australie, 68% au canada, 83% en Grande-Bretagne [22], 82% au Sénégal [8].  Les sueurs nocturnes Elles peuvent survenir de façon isolée sans bouffées de chaleur. Il s’agit d’une hypersudation inhabituelle et brusque qui envahit la femme. Les sueurs peuvent la réveiller la nuit et s’accompagner d’une sensation de chaleur. Certaines femmes se plaignent d’avoir toujours trop chaud sans pour autant développer des bouffées de chaleur ni des sueurs.  Les céphalées, les vertiges, les palpitations, les bourdonnements d’oreilles et les acro-paresthésies Ce sont des symptômes qui accompagnent très souvent les bouffées de chaleur. 

 Les troubles de la fonction cognitive et les troubles du sommeil

 La carence estrogénique s’accompagne assez souvent d’un sentiment de fatigue intense, d’une perte de tonus, d’une baisse de l’élan vital. De nombreuses femmes se sentent plus fatiguées à la ménopause et nettement plus en forme dès qu’elles prennent un traitement hormonal. Les femmes se plaignent aussi d’un épuisement psychique : trous de mémoire, erreurs grossières de jugement, confusion, difficultés de concentration. L’insomnie et les réveils nocturnes sont souvent cités parmi les signes de la ménopause mais c’est en général une conséquence de la gêne occasionné par les sueurs nocturnes. Une étude faite par Erlik et al [26] a montré une corrélation importante entre les bouffées de chaleurs et les périodes d’insomnie les deux phénomènes étant améliorés par l’administration d’estrogènes. L’insomnie est présente dans 23% à 64% des cas de ménopause 

 Anxiété, irritabilité 

Ce sont des symptômes d’ordre psychologique qui sont surtout présents en périménopause, pendant la phase d’irrégularité des cycles menstruels. Il s’agit de 6 démotivation, de mélancolie, de tristesse inhabituelle qui sont souvent des motifs de consultation [23]. Par ailleurs, le fait de vivre quotidiennement un certain nombre de symptômes gênants participent également à la perte de la joie de vivre. L’irritabilité est présente chez 13% des cas et l’anxiété 5% des cas. I.2.5. Les troubles cutanés et phanériens Les modifications des muqueuses et des phanères relèvent soit du phénomène plus général du vieillissement (vieillissement chrono-biologique qui s’accélère du fait de la carence hormonale et du rayonnement ultraviolet) soit d’un hyper-androgénisme. On note une atrophie du derme et de l’épiderme dont la teneur en collagène diminue de 2,1% par an [22]. La peau perd de son élasticité, s’amincit et des rides apparaissent. Cliniquement la femme ressent une sécheresse cutanée avec sensation de tiraillement, de prurit et parfois même de brûlure. On peut aussi noter une hypertrichose et une acné. Les ongles et les cheveux peuvent devenir fragiles et cassants. 

 Les troubles sexuels et urinaires

 Des récepteurs aux estrogènes ont été détectés au niveau du vagin, de la vessie et du plancher pelvien. Les estrogènes induisent une augmentation de la maturation des cellules de la muqueuse vaginale, du trigone et de l’urètre; ils rétablissent également l’équilibre microbiologique de la flore vaginale. A la ménopause, la baisse du taux d’estrogène peut entrainer : une atrophie urogénitale avec une sécheresse vaginale qui entraine très souvent une dyspareunie, un prurit, une vaginite, une dysurie, une pollakiurie, des mictions impérieuses, des cystites à répétition. Ces symptômes sont améliorés par l’administration d’estrogènes. De 10% à 40% des femmes ménopausées souffrent de symptômes en relation avec une atrophie urogénitale 

Les arthralgies et myalgies

 Les arthralgies peuvent toucher toutes les articulations mais les plus fréquentes sont celles de l’épaule, du genou, du rachis et des doigts. Les myalgies accompagnent souvent les arthralgies et sont capricieuses dans leur localisation, leur intensité et leur durabilité. Les douleurs articulaires sont présentes chez 44 % des femmes ménopausées [24]. Ici, il convient de faire le diagnostic différentiel entre ces phénomènes douloureux strictement consécutifs à la carence estrogénique et ceux 7 non hormonodépendants. Ce sont la coïncidence de leur survenue avec la carence estrogénique, leur sédation sous traitement estrogénique approprié qui doivent apporter la conviction de leur hormonodépendance. 

 La prise de poids 

La ménopause est le moment ou l’indice de masse corporelle franchit le chiffre 25 qui sépare les poids normaux du surpoids. La variation pondérale est progressive, sans rupture particulière attribuable à la ménopause. Il existe de grandes variations individuelles et 20% des femmes grossissent de plus de 1,5 kg par an. En fait, plus qu’une prise de poids, l’installation de la ménopause est associée à une redistribution des masses adipeuses en situation androïde avec une augmentation de la masse grasse abdominale [25]. Parallèlement, la masse musculaire diminue surtout dans les régions fémorales et le tronc. Cette diminution qui va de pair souvent avec la réduction de l’activité physique est à l’origine d’une baisse des dépenses énergétiques qui contribue à augmenter la prise pondérale pour des apports caloriques inchangés ou parfois augmentés. 

 Modification du sein 

Il s’agit d’une diminution progressive de volume avec involution adipeuse du tissu mammaire [2]. L’atrophie mammaire apparait plus ou moins rapidement par résorption du tissu graisseux, perte de lobules, accolement des tubules et atrophie du parenchyme, condensation fibreuse du stroma. Les mamelons diminuent, se dépigmentent et tendent à perdre leur pouvoir érectile. 

Diagnostic positif 

Typiquement, il s’agit d’une femme autour de 50 ans en aménorrhée depuis 12 mois pouvant présenter des symptômes climatériques [2]. La clinique est largement suffisante pour établir le diagnostic de ménopause. On a longtemps exigé un an d’aménorrhée avant d’affirmer ce caractère définitif. Il n’est plus question actuellement d’attendre un tel délai. On peut s’aider du test à la progestérone en sachant que le diagnostic ne sera probable que lorsque le test est négatif au moins 2 mois consécutivement. L’administration d’un progestatif (typiquement 20 mg/j de rétrogestérone (Duphaston®) ou un dérivé pregnane pendant 10 jours) ne déclenchera pas d’hémorragie de privation confirmant l’état d’hypooestrogenie profonde. Les dosages biologiques (dosage de la FSH et de l’estradiol plasmatique) n’ont aucun intérêt pour le diagnostic de ménopause en dehors de cas particuliers : femme sous contraceptif oral, femme hystérectomisée. Classiquement, la ménopause sera suspectée lorsque les taux de FSH sont supérieurs à 30 UI/ml et associés à des concentrations d’estradiol inférieures à 10-20 pg/ml.

 Conséquences à long terme de la ménopause 

A la ménopause, la carence estrogénique entraîne à long terme des modifications de l’activité du remodelage osseux, des perturbations métaboliques qui touchent le métabolisme des lipides, des lipoprotéines, de l’insuline (favorisant l’installation du diabète) et la répartition des masses adipeuses, des perturbations de l’hémostase, des altérations directes de la structure et de la réactivité de la paroi vasculaire, diminuant la vasoréactivité artérielle et favorisant la progression de l’athérosclérose. Il existe une dégradation des fonctions cognitives. 

 L’ostéoporose

 L’ostéoporose se définit par l’OMS [26] comme étant une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration micro-architecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et, par suite, une augmentation du risque de fracture. Elle représente une cause importante de mortalité, de morbidité et de dépenses médicales dans le monde. On estime à 75 millions le nombre de personnes touchées par l’ostéoporose aux Etats-Unis d’Amérique (USA), en Europe et au Japon soit une femme ménopausée sur trois. La prévalence de l’ostéoporose varie selon les pays (rare en 9 Afrique) et dans un même pays, selon le groupe de population (moins fréquente chez les Afro-Américains que chez leur compatriote de race blanche) [2]. A la ménopause, la carence estrogénique entraîne des modifications de l’activité du remodelage osseux caractérisées par une hyperactivité ostéoclastique. Il en résulte une accélération de la perte osseuse qui peut conduire à un état de fragilité suffisante pour entraîner des fractures. Les fractures les plus typiques sont représentées par la fracture du poignet, le tassement des vertèbres et la fracture du col du fémur. Le risque d’ostéoporose va donc dépendre à la fois du capital osseux avec lequel la femme aborde sa ménopause (reflet de l’acquisition du « capital osseux maximum » pendant l’adolescence) et de sa vitesse de perte osseuse post-ménopausique. 

 Les affections cardiovasculaires

 La pathologie cardio-vasculaire est avec l’ostéoporose un des problèmes de santé favorisés par la carence oestrogénique post-ménopausique. Les maladies cardiovasculaires (MCV) représentent la première cause de mortalité chez les femmes de plus de 65 ans [2] Les données épidémiologiques ont bien établi que la survenue de la ménopause naturelle ou chirurgicale était associée à une perte de l’avantage que la femme possède sur l’homme vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires [22]. Le risque de MCV est d’autant plus élevé que la ménopause est plus précoce. L’augmentation de l’incidence des maladies coronariennes chez la femme ménopausée est soutendue par un certain nombre de perturbations secondaires à la carence estrogénique qui peuvent être regroupées en deux catégories :  Des perturbations métaboliques qui touchent le métabolisme des lipides et des lipoprotéines, le métabolisme de l’insuline, la répartition des masses adipeuses ainsi que des perturbations de l’hémostase;  Des altérations directes de la structure et de la réactivité de la paroi vasculaire: la carence estrogénique diminuant la vasoréactivité artérielle et favorisant la progression de l’athérosclérose et des altérations de la dynamique cardiaque. 

 L’altération de la fonction cérébrale

 Il existe une dégradation des fonctions cognitives chez la femme après la ménopause, portant notamment sur les capacités de mémorisation, les performances verbales et le raisonnement abstrait. Le rôle de la carence estrogénique est suggéré par différents 10 arguments épidémiologiques et expérimentaux. Cette carence pourrait également représenter un des facteurs impliqués dans la survenue de la maladie d’Alzheimer 

 Epidémiologie de la ménopause naturelle 

 Epidémiologie descriptive de la ménopause naturelle 

 Age de la ménopause naturelle 

La ménopause naturelle survient en général entre 45 ans et 55 ans. Elle peut être précoce ou tardive [2]. L’âge de la ménopause naturelle varie considérablement selon les pays. Au Népal c’est 46,8 ans [15]. Aux Etats-Unis, une étude multi ethnique réalisée en 1995 avait noté un âge médian de la ménopause naturelle à 51,4 ans [10] et 49,8 ans 1996, dans la même année au Mexique 47 ans [11], en Angleterre 50,8 ans en 1981, au Suède et en Italie 51 ans respectivement en 1984 et en 2003, en Chine 49 ans en 1990. En 2009, Velez et al [12] ont rapporté les résultats d’une étude regroupant plusieurs villes de plusieurs pays d’Amérique Latine qui donnaient un âge médian de 50 ans pour l’ensemble de l’échantillon mais avec une grande disparité selon les villes : 48 ans à Bridgetown, 43 ans à Santiago de Chile. Au Japon l’âge médian de survenue de la ménopause est 52,1 ans, en 2012 [16], en Europe 54,3 ans [9]. En Corée une étude faite sur la période 2001 à 2014 a montré un âge médian et moyen de 49,3 ans [27]. Au Sénégal une étude réalisée sur la période du 1er juillet 2005 au 31 décembre 2006, sur 320 femmes, au Centre hospitalier et universitaire (CHU) Le Dantec et la banlieue dakaroise, par JC MOREAU et al, a montré un âge moyen de la ménopause à 47,8 ans (variant entre 28 et 65 ans) [8]. Cette variation de l’âge de la ménopause est fonction du niveau de vie des populations. Ainsi l’âge médian de la ménopause naturelle est élevé dans les pays développés avec un niveau de vie très élevé, dépassant ainsi 50 ans 

 Estimation de la prévalence de la ménopause naturelle

 Selon l’OMS, dans le rapport de la Banque Mondiale de 1993, le nombre de femmes âgées de 50 ans et plus, dans le monde était de 467 millions en 1990 et passera à 1,2 milliard d’ici l’an 2030. C’est cet âge de 50 ans qui est utilisé, en général, pour estimer le nombre de femmes ménopausées dans le monde. En 1990, environ 25 millions de 11 femmes sont arrivées à l’âge de la ménopause et ce chiffre doublera d’ici la fin des années 2020 [2]. Cette ménopause concerne 1% de la population féminine mondiale selon les données de l’INSERM de la France en octobre 2012. La population féminine concernée augmente, environ de 10 millions de femmes en France et de 500 000 au Sénégal [8]. D’après la cinquième enquête de démographique et de santé à indicateurs multiples de 2010-2011 au Sénégal (EDS-MICS V), 12,7% de la population féminine sénégalaise avait plus de 50 ans. Et environ 9% des femmes âgées de 30 à 49 ans étaient déjà ménopausées en 2011 [28]. En Corée une étude menée dans la période 2001 à 2014 a objectivé une proportion cumulative de femmes ménopausées avant l’âge de 40 ans de 3,6% et avant l’âge de 45 ans de 11,8% 

 Connaissances relatives à la ménopause 

En 2012, une étude sur les connaissances relatives aux signes et aux complications de la ménopause a mis en évidence des preuves divergentes de la connaissance de la ménopause par les femmes de Koudougou et ses environs (Burkina Faso). Pour Faye et al, en Afrique, la plupart des femmes ont peu de connaissance sur le phénomène ménopausique [29]. Dans la période 2005-2006, JC Moreau et al ont trouvé un niveau de connaissance faible sur la ménopause chez 59 % des femmes [8]. Les travaux réalisés sur les signes de la ménopause montrent un niveau de connaissances modéré des symptômes de la ménopause [30]. Rares sont les études publiées faîtes par des méthodes quantitatives qui ont mesurées les connaissances des femmes sur les signes et les complications de la ménopause. Medrela-kuder E. en Pologne [24], a retrouvé dans une enquête descriptive que les signes les plus connus des femmes étaient les fluctuations d’humeur (82%), la nervosité (74%), la diminution de l’élasticité de la peau (70%), les bouffées de chaleur (69%), la fatigue (66%), la sensation de malaise physique (65%), la dépression (59%), les troubles du sommeil (50%). En Espagne, Velasco-Murillo [31] a trouvé que 82,1% 12 des femmes ont cité comme signes les bouffées de chaleur et 25,6% des femmes connaissaient des complications telles que l’ostéoporose. 

 Epidémiologie analytique de la ménopause naturelle

 Des facteurs sont reconnus comme pouvant modifier l’âge de la ménopause naturelle. Ces facteurs sont classés en quatre groupes appelés déterminants selon le modèle de Lalonde (1974) [32]. Il s’agit des déterminants liés à la biologie humaine, aux habitudes de vie, à l’organisation des soins de santé et ceux environnementaux.  Déterminants liés à la biologie humaine Certaines études antérieures ont découvert un plus jeune âge à la ménopause chez les femmes ayant un faible indice de masse corporelle. C’est le cas de Dratva et al, dans son étude en 2008. Le faible poids favorise une survenue plus précoce de l’âge de la ménopause. Les femmes obèses ont une prévalence réduite de ménopause précoce [9]. L’obésité a été associée à la fonction ovarienne insuffisante, ce qui pourrait se traduire par moins de cycles ovulatoires et moins de déplétion de follicules. En outre, la production de l’œstrone dans le tissu adipeux des femmes obèses peut résulter en des niveaux plus élevés d’œstrogènes, ce qui peut conduire à moins de dégénérescences folliculaires. La génétique joue un rôle important dans l’âge de la ménopause naturelle bien que les estimations sur le caractère héréditaire varient entre 30% et 70% selon une étude faite par De Bruin JP et al en 2001 [33]. L’âge des ménarches et l’âge de la femme à la ménopause sont l’alpha et l’oméga des années de reproduction d’une femme. Ce sont des indicateurs de la fonction ovarienne et du vieillissement. Le moment précoce et tardif de l’un ou l’autre événement est associé au risque de santé défavorable et de résultats psychosociaux. Plusieurs études ont signalé une association directe significative, entre l’âge des ménarches et celui de la ménopause. Les expositions hormonales et environnementales, le statut socioéconomique et le stress auraient influencé la ménarche et la ménopause chez les femmes .