EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ACCOUCHEMENT

Déroulement de l’accouchement

Le déroulement du travail comprend trois périodes qui sont : – l’effacement et la dilatation du col ; – l’expulsion du fœtus ; – l’expulsion des annexes et des membranes ou délivrance. 

Phase d’effacement et de dilatation du col

Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et leurs conséquences et elle se termine lorsque la dilatation du col est complète. L’ouverture du col n’est possible que si trois conditions coexistent : – le col qui doit être mature ; – le segment inférieur qui doit être bien amplié autour du pôle inférieur de l’œuf ; – le myomètre qui doit se contracter . Contraction utérine Elle est due à l’activité d’un muscle, constituant essentiel de la paroi de l’utérus : le myomètre. C’est la seule force motrice permettant la dilatation du col. • Structure fonctionnelle La paroi utérine est constituée de fibres musculaires lisses, de tissu conjonctif et de nombreux vaisseaux. Les fibres musculaires sont disposées en trois couches : – une couche externe, sous-péritonéale, mince et longitudinale ; – une couche interne, au contact de la déciduale, mince et circulaire ; – une couche moyenne, épaisse et plexiforme, très vascularisée, ou les fibres musculaires sont regroupées en faisceaux enchevêtrés, anastomosés et séparés par des lames conjonctives, ou circulent des vaisseaux. • Propriétés du myomètre [8] La tonicité du myomètre est liée à la tension de la paroi utérine, donc aux propriétés élastiques de ses éléments. Elle s’apprécie par la mesure du tonus de base qui est la pression intra-utérine basale, en dehors des contractions. La contractilité globale du myomètre dépend de l’activité de chaque fibre et de la synchronisation des cellules. Elle est faible pendant la gestation, les fibres étant peu actives et non synchronisées. La parturition est marquée par une élévation de l’activité des fibres musculaires et une meilleure synchronisation des cellules myométriales, liée à la multiplication des contacts cellulaires. Il n’existe pas de voie de conduction de l’activité au sein de l’utérus, ni de lieu spécifique d’origine de l’activité contractile. Il n y a pas de hiérarchie fonctionnelle dans l’utérus, le myomètre est simplement plus efficace lorsqu’il y a une plus grande concentration de cellules musculaires. Ainsi retrouve-t-on la prédominance de la contractilité  utérine au niveau du fond et du corps utérin. Cette activité contractile de l’utérus permet la poussée du fœtus vers le bas, la formation du segment inférieur, puis l’ouverture du col. • Activité utérine [8, 36] L’enregistrement, par tocographie interne, permet de préciser les paramètres de la contraction utérine (figure 3). La forme de la courbe de pression de la contraction utérine est plus souvent asymétrique, la phase ascendante étant plus courte que la phase de relaxation. Le tonus de base correspond à la pression la plus basse entre les contractions utérines. L’intensité totale est la pression maximale enregistrée. L’intensité vraie correspond à l’intensité totale diminuée du tonus de base. L’activité utérine est estimée par le produit de l’intensité vraie et de la fréquence en 10 min et s’exprime en Unités Montévidéo (UM). Elle est plus précisément appréciée par la mesure de la surface sous la courbe de pression intra-amniotique, calcul actuellement automatisé, qui s’exprime en Kilowatt Pascal/15min.  Segment inférieur [28, 29, 31, 38, 55] La morphologie utérine se modifie considérablement pendant la grossesse, en suivant le développement ovulaire. L’utérus qui pèse de 50 à 70 g avant la grossesse, atteint 1000 à 1500 g à terme. Au premier trimestre, il est observé une distension de la cavité corporéale, audessus de l’isthme ; l’utérus est rond et globuleux. Au second trimestre, la zone isthmique sus-cervicale se distend permettant l’agrandissement de la cavité utérine. Au troisième trimestre, le fond utérin se déforme et s’amincit, et la partie basse sus-cervicale se distend et moule le pôle inférieur de l’œuf, formant le segment inférieur. Le segment inférieur, avant le travail, se forme à partir de l’isthme utérin et non à partir du col. L’étirement et l’amincissement du segment inférieur sont appelés ampliation. Elle se produit dans les derniers mois de la grossesse chez la primipare et au début du travail chez la multipare. Figure 4 : Segment inférieur au troisième trimestre de la grossesse [38] Col Segment inférieur Corps Péritoine adhérent Péritoine décollable Haut Gauche 15  Ouverture du col [30, 31, 33, 40, 58] Pendant le travail, le col est le premier et le plus difficile des obstacles à vaincre, d’où la longueur de la phase de dilatation, malgré une modification préalable de sa structure par la maturation. • Maturation du col Le col, qui reste normalement tonique et fermé pendant toute la grossesse, va subir des modifications indispensables dans les jours précédents l’entrée en travail. Seul, un col mûr, c’est-à-dire mou et souple, est susceptible de se dilater sous l’effet des contractions utérines. Le col utérin, pauvre en fibres musculaires, est essentiellement fait de tissu conjonctif comprenant des fibroblastes, des fibres, surtout du collagène, et une substance fondamentale formée de protéo-glycanes et de glycoprotéines de structure. L’effacement et la dilatation du col sont des phénomènes caractéristiques du travail. Ils ne sont que la poursuite de la formation et de l’ampliation du segment inférieur, et sont dus à l’effet des contractions utérines sur un col mûr. • Effacement Il est observé un raccourcissement du col et une disparition du relief cervical. En quelques heures, sous l’effet des contractions utérines, le col va devenir un disque mince, percé d’un orifice, entre le vagin et le pôle inférieur de l’œuf. Il s’agit d’une éversion progressive de l’orifice interne qui s’élargit de haut en bas, au fur et à mesure que la longueur du col diminue. Le col se continue dans le segment inférieur, conséquence de la dilatation de l’orifice interne. On dit que le col s’efface en s’incorporant au segment inférieur. • Dilatation Le col effacé s’ouvre ensuite circulairement, en poursuivant son incorporation au segment inférieur. Le diamètre de l’orifice cervical passe en quelques heures 16 de 1 à 10 cm, dimension de la dilatation complète (figure5). Le pourtour de l’orifice cervical a rejoint les parois pelviennes, réalisant alors un canal vaginocervico-segmentaire, recouvert, verticalement, des muqueuses vaginale, exocervicale, puis endocervicale, et enfin utérine. Figure 5 : Diagramme de Friedman[37] La dilatation est la conséquence des contractions utérines, de la pression exercée par la présentation et la poche des eaux. Le segment inférieur amplié forme une poulie de réfléxion transformant la traction verticale corporéale en traction excentrique sur le col. La chronologie des événements varie avec la parité (figure 6): – chez la primipare, les temps sont bien séparés. En fin de grossesse, le segment inférieur se forme et la présentation s’y loge, descendant dans le pelvis. L’effacement occupe le début du travail, puis est suivi de la dilatation proprement dite ; – chez la multipare, les temps sont moins distincts. En fin de grossesse, le segment inférieur est plus épais, et la présentation reste haute. 17 L’ampliation du segment inférieur a lieu au début du travail, pendant que le col s’efface. La dilatation commence avant l’effacement complet du col. Primipare Multipare Figure 6 : Effacement et dilatation du col. Comparaison entre primipare et multipare [55] L’ouverture du col laisse apparaitre la poche des eaux qui correspond à la portion des membranes ovulaires apparaissant dans l’orifice cervical qui se dilate. Dès le début du travail, les membranes se décollent sur presque toute la hauteur du segment inférieur. Lors des contractions utérines, la poche des eaux est soumise à la pression intra-amniotique. L’aspect de la poche des eaux dépend de la quantité de liquide amniotique et de la pression intracavitaire. Une poche des eaux plate est le reflet d’une présentation bien 18 appliquée et logée dans un segment inférieur bien amplié ; elle contient peu de liquide amniotique. La poche des eaux, qui témoigne de l’intégrité ovulaire, est une protection contre l’infection amniotique (figure 7). Une poche des eaux plate vase rompre spontanément à dilatation avancée (6-7 cm), si le travail est eutocique ; la rupture à dilatation complète est dite tardive. La rupture d’une poche des eaux bombante se fait volontiers en début de travail ; elle est dite précoce. La poche des eaux participe à l’évolution du travail en favorisant l’ouverture cervicale. Si la poche des eaux est rompue, son rôle est repris par la présentation à condition qu’elle vienne s’appuyer sur le col.

Phase expulsive 

Cette phase correspond à la période allant de la dilatation complète du col à la naissance de l’enfant par les voies naturelles. Elle comprend trois étapes successives : – l’engagement de la présentation ; – la descente et la rotation ; – le dégagement.  Engagement de la présentation L’engagement de la tête fœtale est précédée de deux phénomènes préparatoires : l’orientation et l’amoindrissement qui constituent l’accommodation fœtopelvienne au détroit supérieur. • Orientation Le plus grand diamètre du crâne fœtal s’oriente dans un diamètre oblique du bassin qui mesure 12 cm. 20 Figure 8 : Orientation de la tête fœtale selon les diamètres obliques du bassin (1 : gauche, 2 : droit) [55] L’occiput est plus souvent en avant, sa courbure arrondie s’adapte bien à l’arc antérieur du bassin. Le bassin étant le plus souvent symétrique, le diamètre d’engagement est déterminé par la place du tronc fœtal qui se loge plus facilement à gauche qu’à droite où se trouve le foie, d’où probablement la plus grande fréquence des présentations en OIGA (Occipito Iliaque Gauche Antérieure)(60 % des présentations du sommet) et la rareté des OIDA (Occipito Iliaque Droite Antérieure). • Amoindrissement La présentation s’oriente mais aussi réduit au maximum ses dimensions par : – la possibilité de chevauchement des os du crâne, l’écaille occipitale glissant sous les pariétaux, mais surtout une flexion de la tête sur le tronc (le diamètre occipito-frontal en position indifférente devient le Haut Os iliaque droit Gauche Os iliaque gauche Tête fœtale 21 diamètre sous-occipito-bregmatique en sommet bien fléchi) ne mesurant que 9,5cm, et devenant identique au diamètre transversal, le bipariétal. Cette flexion, dans les variétés antérieures, est due à l’appui du front sur la margelle postérieure du bassin (plus haute que la symphyse pubienne, auquel correspond l’occiput fœtal). • Engagement proprement dit La présentation est dite engagée lorsque son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit supérieur. La notion d’engagement est fondamentale, car de son existence dépend, le plus souvent, la possibilité d’un accouchement par les voies naturelles. L’engagement est apprécié par la palpation et par le toucher vaginal. Les signes cliniques de l’engagement sont les suivants : -Signe de Le Lorier : la tête fœtale est engagée s’il n’est pas possible de placer deux doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis. -Signe de Favre Pour Favre, La distance qui sépare l’épaule du diamètre bipariétal dans une tête moyennement fléchie est de 7 cm. Quand la hauteur de l’épaule par rapport au bord supérieur du pubis est de plus de 7 cm, la tête n’est pas engagée. Quand elle est de moins de 7 cm, l’engagement est fait. C’est un des meilleurs signes d’engagement, surtout quand il existe une bosse séro-sanguine qui fausse les résultats du toucher vaginal. -Signe de Farabeuf Le signe essentiel d’engagement est celui de Farabeuf : 2 doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée (figure 9). 22 -Signe de Demelin : la tête fœtale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne vient buter contre la présentation. Figure 9 : Diagnostic de l’engagement par le signe de Farabeuf [54] La présentation, orientée et présentant des diamètres facilement acceptables par le détroit supérieur, permet alors l’engagement. Les anglo-saxons utilisent la ligne qui joint les épines sciatiques. Lorsque le sommet atteint le niveau des épines, la tête fœtale est engagée, on dit qu’elle se trouve au niveau 0. Si la présentation se trouve 1, 2, 3, 4 ou 5 cm au-dessus du niveau des épines, on dit qu’elle se situe au niveau -1, -2, -3, -4 ou -5. Lorsque la présentation est à plus de 5 cm des épines, elle est dite « mobile », c’est-à-dire qu’aucune partie fœtale n’est vraiment en contact avec le DS. Lorsque la présentation est descendue sous le plan des épines, on dit que le niveau est + 1, + 2, + 3, + 4 ou + 5. Lorsque la présentation est au niveau – 5, la tête fœtale est sur le périnée ; à ce niveau la tête fœtale commence à distendre la vulve et devient visible (figure 10). Sacrum Tête fœtale Symphyse pubienne Haut Droite 23 Figure 10 : Niveau de descente de la présentation fœtale [55] L’engagement peut se faire pendant la grossesse ou au cours du travail. Il est classique de dire que l’engagement chez la primipare se fait en fin de grossesse. Toute femme dont la dilatation cervicale est terminée, et chez qui la descente de la tête fœtale première n’a pas été constatée après un délai de 45 minutes à 2heures, la dynamique utérine étant normale ou normalisée, présente une dystocie d’engagement (défaut d’engagement).  Descente et rotation intra-pelvienne La présentation rencontre dans l’excavation pelvienne des diamètres largement suffisants lui permettant de descendre au contact du plancher pelvien. La présentation progresse selon l’axe d’engagement et sa direction évolue progressivement au cours de la descente, passant de l’axe ombilico-coccygien du détroit supérieur à un axe horizontal par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne. La présentation rencontre le puissant muscle releveur de l’anus au contact duquel se fait la rotation. Cette rotation fait toujours correspondre l’axe antéropostérieur de la tête, c’est-à-dire le diamètre sous-occipito-bregmatique, et l’axe antéro-postérieur du détroit inférieur, donc selon l’axe de la boutonnière musculaire périnéale et de l’orifice vulvaire. Tête fœtale Plan des épines sciatiques 24 L’engagement se fait dans un diamètre oblique mais le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre antéro-postérieur du bassin ; donc la rotation intrapelvienne est une obligation. Dans la présentation du sommet, toutes les variétés antérieures (OIGA, et OIDA) tournent en avant en occipito-pubien (OP) après une rotation courte de 45° : dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIGA (figure 11); et dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDA dans 97 % cas. Les variétés postérieures (OIGP, OIDP) tournent aussi en avant en OP mais après une grande rotation de 135° (3/8 de cercle) : dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDP (figure 12) et dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIGP. Seulement 3 % des variétés postérieures tournent au plus court vers l’arrière en occipito-sacré (OS) après une rotation de 45° : dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour l’OIDP et dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIGP.