ÉVALUATION DE LA RACHIANESTHÉSIE UNILATÉRALE

RAPPEL SUR LA RACHIANESTHESIE CONVENTIONNELLE

 La rachianesthésie est pratiquée depuis plus d’un siècle. En 1891, Quincke a effectué en effet la première ponction lombaire et, sept ans plus tard, Bier et Hildebrand ont pratiqué une injection intrathécale de 20mg de cocaïne sur eux-mêmes (1). La rachianesthésie consiste à injecter une solution anesthésique dans l’espace sousarachnoïdien, au contact des nerfs rachidiens et de la moelle. 

INDICATIONS 

Classiquement, la rachianesthésie est indiquée pour les interventions sousombilicales, notamment : la chirurgie portant sur le périnée, la chirurgie endoscopique vésicoprostatique, la chirurgie pariétale abdominale et en obstétrique. La chirurgie des membres inférieurs est également une très bonne indication de la rachianesthésie. Elle peut se révéler particulièrement utile dans certaines pathologies : asthme, hyperthermie maligne, porphyries, myopathies, allergie, insuffisances rénale et hépatique 

CONTRE-INDICATIONS 

Le refus du patient, l’allergie aux anesthésiques locaux de type amino-amides, le choc, l’hypovolémie, l’hypertension artérielle instable, l’insuffisance cardiaque décompensée, le rétrécissement aortique ou mitral serré, l’hypertension intracrânienne, l’infection au point de ponction, les troubles de l’hémostase, l’urgence obstétricale avec instabilité hémodynamique contre-indiquent formellement la rachianesthésie. Un terrain migraineux, une affection neurologique évolutive, une chirurgie rachidienne antérieure en sont des contre-indications relatives (3).

PRÉPARATION DU PATIENT

 Le recours à une rachianesthésie doit être envisagé dès la consultation d’anesthésie, après l’interrogatoire et l’examen clinique du patient. Il faut fournir une 3 information claire et précise concernant les risques et les avantages de la rachianesthésie. Une prémédication est souvent utile et dépend de l’état général du patient. La rachianesthésie doit être effectuée sous un monitorage et un environnement technologique qui sont ceux de toute anesthésie. Une perfusion veineuse à l’aide d’un cathéter de 18 Gauge au minimum est mise en place. En l’absence de contre-indications, on peut effectuer un remplissage par cristalloïdes (5 à 10 ml/kg) avant la rachianesthésie pour minimiser les variations hémodynamiques qu’elle peut induire (3). 

MATÉRIEL 

Il existe une très grande variété d’aiguilles à usage unique pour rachianesthésie. Elles diffèrent essentiellement par leur calibre (16 à 32 Gauge) et la forme de leur biseau (Figure 1). Les aiguilles de petit calibre nécessitent l’utilisation d’un introducteur (Pitkin ou aiguille intraveineuse de 18 Gauge). Les aiguilles de 25 ou 27 Gauge, qui permettent une bonne perception tactile des différents plans anatomiques traversés, sont préférables. Leur embase doit être translucide pour détecter l’écoulement de LCR. Les embouts sont de deux types, à biseau court tranchant (Quincke) ou à bout conique (Sprotte, Whitacre). Les aiguilles à pointe conique écartent les fibres longitudinales de la dure mère et ne les sectionnent pas, minimisant la fuite de LCR, mais leur supériorité dans la prévention des céphalées post ponction reste à établir par rapport aux aiguilles à biseau court (3). Figure 1 : Types d’aiguille de rachianesthésie, D´après (3) 

POSITION DU PATIENT 

Le positionnement du patient est une étape importante de la rachianesthésie. Elle nécessite une bonne coopération du malade. 4 * La position assise est la plus fréquemment utilisée, car elle permet la meilleure identification des repères anatomiques. On demande au patient de s’asseoir sur la table d’opération, pieds reposant sur un support, genoux fléchis devant l’abdomen, bras croisés, et de s’enrouler en avant en faisant le dos rond. Un aide placé en avant du patient le maintient dans le plan vertical et le soutient pour éviter une chute. Cette position tend la peau et ouvre les espaces interépineux. * La position en décubitus latéral a l’avantage de permettre la ponction chez un patient sédaté, en cas de traumatisme (hanche) ou de réaliser une rachianesthésie unilatérale. Quand le patient est bien positionné, il ne faut pas hésiter à dessiner les principaux repères osseux: crêtes iliaques qui permettent la localisation de L4 et apophyses épineuses de L2 à L5 qui déterminent la ligne médiane (3). 

RÉALISATION DE LA PONCTION 

La rachianesthésie doit être exécutée dans des conditions d’asepsie rigoureuse : port d’un masque, lavage chirurgical des mains, port de gants stériles, désinfection large et soigneuse du dos. Elle est habituellement réalisée en L2-L3, L3-L4 ou L4-L5, beaucoup plus rarement en L5-S1. Deux voies d’abord sont utilisées : – La « voie médiane » est la plus usitée. Après avoir repéré le milieu de l’espace interépineux et la ligne médiane, l’introducteur est mis en place selon une direction légèrement oblique en haut et en avant. L’aiguille de rachianesthésie, munie de son mandrin et son biseau étant orienté parallèlement au plan sagittal, est alors avancée progressivement jusqu’à percevoir la résistance du ligament jaune, puis de la dure-mère. Le mandrin est alors retiré et le reflux de liquide céphalorachidien atteste de la réussite de la ponction. Pour éviter de déplacer l’aiguille, il faut fermement la tenir en place entre le pouce et l’index, le dos de la main s’appuyant sur le dos du patient. La seringue contenant la solution anesthésique choisie est connectée à l’aiguille et la solution est injectée après un test d’aspiration de liquide céphalorachidien pour s’assurer que l’aiguille ne s’est pas déplacée. Une fois l’injection terminée, l’introducteur et l’aiguille sont rapidement retirés. – Chez le patient non coopérant ou s’il existe des affections dégénératives du rachis, il est préférable d’utiliser la « voie paramédiane ». Le point de ponction est situé 5 au milieu de l’espace interépineux, à environ 1-1,5 cm en dehors de la ligne médiane. L’introducteur est mis en place obliquement, en haut, en avant et en dedans, sous un angle de 15 à 25° avec le plan sagittal. Le reste de la technique est identique à celle décrite pour la voie médiane.