Evaluation de l’exécution du programme de renforcement nutritionnel des enfants de 6 à 59 mois

RAPPEL SUR LA MALNUTRITION

 Il existe en général 2 formes de malnutrition par carence : la malnutrition chronique et la malnutrition aigue. La malnutrition chronique ou retard de croissance se définit selon l’indice Taille (Age) La malnutrition aigue englobe la malnutrition aigue modérée (MAM) et la malnutrition aigue sévère (MAS). Elle est une situation de déficience due à une carence multiple en nutriments. Elle se définit par l’indice poids (Taille) ou périmètre brachial PB) et/ou présence d’œdèmes bilatéraux

GENERALITES SUR LA MALNUTRITION

La malnutrition est un état pathologique qui résulte de la carence ou de l’excès, d’un ou de plusieurs nutriments essentiels, que cet état se manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par des analyses biochimiques, anthropométriques ou physiologiques [60]. Les causes profondes de la composante carentielle de cet état pathologique sont l’insuffisance des apports alimentaires, la mauvaise qualité des services de santé, le manque d’accès à l’eau potable et à l’assainissement, l’inadéquation des services de soins aux mères et aux enfants, enfin la pauvreté . La malnutrition protéino-énergétique (MPE) est une dénutrition par carence en apports protéiques et énergétiques. Elle peut être aiguë, comme celle survenant en situation catastrophique, ou chronique survenant de façon insidieuse. On reconnaît actuellement que les causes de la malnutrition sont complexes allant des causes directes à des causes indirectes . Parmi les déterminants socioéconomiques de la malnutrition chez les enfants, dont certains, tels que le niveau économique du ménage ou de la scolarisation de la mère, semblent agir 6 principalement par des facteurs prénataux, tandis que d’autres, principalement des caractéristiques du district d’habitation, semblent influencer plus directement sur l’état nutritionnel des enfants . Au premier niveau on trouve un apport alimentaire insuffisant ou inadéquat en nutriments de base, des problèmes dans l’utilisation des aliments par l’organisme ainsi que les maladies infectieuses sévères ou fréquentes. Malnutrition protéino-énergétique et la diarrhée généralement interagir dans un cercle vicieux, mais le contrôle de la diarrhée dépend plus de l’aide médicale [18]. Bien que le suivi de croissance est considéré comme potentiellement important dans les centres de santé, il ya souvent un manque de suivi approprié . Autant que les services de santé fonctionnels peuvent avoir besoin d’être mis à disposition, afin de lutter contre les maladies infectieuses comme cause de malnutrition protéino-énergétique, il est également important de promouvoir l’allaitement maternel, améliorer l’approvisionnement en eau et à l’assainissement, et de sensibiliser les gens à l’hygiène. L’approche multidimensionnelle de la gestion horizontale soutenue par l’OMS en charge intégrée des maladies de l’enfance initiative a récemment été montré pour être une stratégie efficace . En collaboration avec l’UNICEF, l’OMS estime également que toutes ces maladies infectieuses sont évitables ou curables moyennant des interventions peu coûteuses, à condition d’assurer la mise en place de la stratégie « Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant » PCIME . Cette stratégie vise à réduire la mortalité et la morbidité juvénile dans les PED. Elle associe la prise en charge améliorée des maladies courantes de l’enfant à une nutrition et une vaccination appropriées [42;92]. A ce titre, Victoria et al, ont démontré qu’une bonne nutrition protège l’enfant contre les infections respiratoires aiguës [95]. Les causes sous-jacentes regroupent celles liées à l’insécurité alimentaire dans les ménages, aux mauvaises pratiques des parents au niveau des soins à donner 7 aux enfants ainsi qu’à l’insuffisance des soins de santé et aux mauvaises conditions hygiéniques et environnementales. Le niveau d’instruction des parents, l’état de santé et nutritionnel de la mère, les guerres, les catastrophes naturelles, le niveau de ressources et de technologie ainsi que beaucoup d’autres facteurs dont la pauvreté constitue une cause commune, sont des causes basales de la malnutrition[45] . Ces différents facteurs peuvent varier d’un pays à un autre et à l’intérieur d’un pays d’une région à une autre. Plusieurs modèles causals de la malnutrition ont été proposés .Tous convergent vers le fait que les causes de la malnutrition varient selon les circonstances et se retrouvent souvent dans les contextes de pauvreté, de production alimentaire insuffisante, de manque de moyens pour la préservation et conservation des aliments, de manque de maîtrise des aspects démographiques, de mauvaises politiques et de prévalence élevée des pathologies infectieuses. Cette multi-causalité illustre la nécessité d’une perspective multisectorielle et pluridisciplinaire des solutions à la malnutrition. 

Epidémiologie 

La malnutrition continue d’être un problème de santé publique majeur dans les pays en développement, en particulier en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne . Les régimes alimentaires des populations, il ya souvent déficit en macronutriments (protéines, glucides et lipides), les micronutriments (électrolytes, de minéraux et de vitamines, ce qui conduit à des carences spécifiques en micronutriments) ou les deux . La prévalence élevée des maladies bactériennes et parasitaires dans les pays en développement contribue grandement à la malnutrition . De même, la malnutrition augmente la vulnérabilité d’une personne et la gravité des infections, et est donc une composante majeure de maladie et de décès dus aux maladies . La malnutrition est par conséquent le facteur de risque le 8 plus important pour la charge de morbidité dans les pays en développement. Il est la cause directe d’environ 300 000 décès par an et est indirectement responsable d’environ la moitié de tous les décès chez les jeunes enfants [54 ; 57;58]. Le risque de décès est directement corrélée avec le degré de malnutrition [17;58;69]. La malnutrition constitue un véritable problème de santé publique dans les pays en développement. Elle contribue à près de 55 %, de la mortalité chez les enfants âgés de 0 à 5 ans dans le monde en augmentant le risque de décès de cette population à travers plusieurs autres maladies telles que la rougeole, les IRA, la diarrhée et le paludisme [56]. La malnutrition est la cause directe ou indirecte de  »plus de 33% » des décès d’enfants âgés de moins de cinq ans au Sénégal. Au Sénégal Cinq régions, à savoir Louga (16%), Saint-Louis (18%), Matam (17%), Tambacounda (12%) et Thiès (14%) se distinguent des autres par le niveau élevé du pourcentage d’enfants émaciés. Ziguinchor (4%) et Kédougou (5%) sont les régions les plus favorisées par rapport à l’émaciation [29]. Dans l’ensemble, 27% des enfants souffrent d’une malnutrition chronique et 11% de malnutrition sévère. Le niveau du retard de croissance augmente rapidement avec l’âge : de 14% à moins de 6 mois, il se situe autour de 30% entre 12 et 59 mois. Légèrement plus élevé chez les enfants de sexe masculin (28%) que ceux de sexe féminin (25%), il est nettement plus élevé en milieu rural 30% chez les mères non scolarisées, 22% chez celles de niveau primaire et seulement 12% chez celles de niveau moyen ou plus [86]. Les enfants dont le poids-pour-taille est en dessous à moins de deux écarts types de la médiane de la population de référence sont atteints d’émaciation ou de maigreur. Cette forme de malnutrition aiguë est la conséquence d’une alimentation insuffisante durant la période ayant précédé rapide des conditions d’alimentation. Les résultats montrent que 10% des enfants sont émaciés, et 2% 9 correspondant à la période au cours de la quelle l’enfant commence à ramper et est aussi, peut –être la conséquence de l’introduction précoce d’autres liquides ou suppléments conduisant à une grande exposition de l’enfant aux maladies diarrhéiques (nouveaux aliments non-hygiéniques, exploration de l’environnement immédiat en rampant par terre, etc.). Invariable selon le sexe, l’émaciation est plus fréquente en milieu rural et chez les enfants nés de mères non instruites et celles qui ont atteint le niveau secondaire. Les enfants dont le poids-pour-âge est en dessous à moins de deux écarts types de la médiane de la population de référence présentent une insuffisance pondérale. Cet indice reflète les deux précédentes formes de malnutrition, chronique et aiguë. Dix huit pour cent des enfants sénégalais présentent une insuffisance pondérale et plus de 4% sous sa forme sévère. L’insuffisance pondérale est beaucoup plus fréquente en milieu rural (21% contre moins de 10% chez les femmes scolarisées). Quatre régions semblent particulièrement touchées par l’insuffisance pondérale : Sédhiou (27%), Kolda (26%), SaintLouis (25%) et Matam (25%). 

Physiopathologie 

Les mécanismes sous-jacents comprennent l’apport alimentaire diminué à cause de l’anorexie, diminution de l’absorption des nutriments, augmentation des besoins métaboliques et pertes d’éléments nutritifs [71;18]. Le terme malnutrition protéino-énergétique décrit la cause (par exemple, le déséquilibre entre l’offre et les besoins en éléments nutritifs) de plus que la pathogenèse de la famine [78]. Les changements pathologiques comprennent déficience immunologique dans le sous-système humoral et cellulaire de déficience en protéines et le manque de médiateurs immunitaires (par exemple, le facteur de nécrose tumorale). Les perturbations métaboliques jouent également un rôle dans la dégradation intracellulaire altération des acides gras à 10 cause de la carence en glucides. La Synthèse des pigments dans les cheveux et la peau échoue (par exemple, la couleur des cheveux peut changer et devenir la peau hyper pigmentées) en raison d’un manque de substrat (par exemple, la tyrosine) et des coenzymes [1]. Le marasme est diagnostiqué lorsque la graisse sous-cutanée et les muscles sont perdus à cause de la mobilisation endogène de toutes les énergies disponibles et les éléments nutritifs. Les aspects cliniques comprennent généralement un visage triangulaire, une aménorrhée primaire ou secondaire, de l’abdomen prolongée (à partir hypotonie musculaire) et le prolapsus anal ou rectal (de la perte de la graisse péri-anale) [53]. Le kwashiorkor se manifeste habituellement par la présence des œdèmes, une anémie, une hépatomégalie, une léthargie, et un déficit immunitaire sévère. Malgré des décennies de débats, parfois très intenses, les caractéristiques pathologiques de kwashiorkor ne sont pas encore entièrement compris. Le rôle des aflatoxines et l’apport en protéines n’a pas été suffisamment souligné parce que la présence d’un œdème et ascite semblent liés à l’osmolarité réduite dans le sang, ce qui est causée principalement par une anémie sévère [38]. Il est curieux que les concentrations de protéines totales dans le plasma ne diffèrent pas entre les enfants atteints de marasme et le kwashiorkor [77]. Plus récemment, un rôle des radicaux libres dans l’étiologie du kwashiorkor a été pris en considération, mais les résultats des études d’interventions initiaux n’ont pas été à la hauteur des attentes. Cela peut éventuellement être le résultat d’une conception expérimentale inapproprié [19]. Un aspect essentiel de grave malnutrition protéino-énergétique est la dégénérescence graisseuse de ces divers organes comme le foie et le cœur. Cette dégénérescence n’est pas seulement un signe de malnutrition sévère; elle provoque une insuffisance cardiaque en particulier lorsque la malnutrition est accompagnée d’œdème. Un deuxième aspect dommageable est la perte de 11 graisse sous-cutanée, ce qui réduit considérablement la capacité du corps à réguler la température et le stockage de l’eau [5].En conséquence, les enfants souffrant de malnutrition se déshydratent et rapidement ils sont atteints d’hypothermie et d’hypoglycémie plus sévèrement que d’autres. Enfin, la malnutrition sévère est associée à une atrophie de la muqueuse de l’intestin grêle, ce qui conduit à une perte d’absorption ainsi que de la capacité de digestion [61]. La malnutrition sévère est en outre associée à une hypovolémie chronique, qui conduit à l’hyperaldostéronisme secondaire, et complique encore plus l’équilibre hydro-électrolytique. Parce que le développement de la dystrophie musculaire mobilise beaucoup de potassium de l’organisme, qui est ensuite perdue par l’excrétion urinaire, les enfants affectés ne présentent pas de signes d’hyperkaliémie. La plupart des enfants souffrant de grave malnutrition protéino-énergétique des infections asymptomatiques parce que leur système immunitaire ne parvient pas à répondre par chimiotactisme, opsonisation et la phagocytose des bactéries, des virus ou des champignons. Si déprimé est le système que le corps ne peut pas produire encore la fièvre qui est typique de l’inflammation [53].