Évaluation d’un outil d’information sur l’information préoccupante et le signalement pour les médecins généralistes du Calvados

Types de Maltraitance

La maltraitance a été définie en différents types : physique, psychologique, négligence et sexuelle. Il est important d’y apporter la même attention, chacun ayant des conséquences importantes sur le développement actuel et futur de l’enfant. De plus, les différents types de maltraitance peuvent souvent être associés et il est donc primordial de ne pas s’attacher au dépistage uniquement d’un seul type de maltraitance. La tenue et l’analyse du carnet de santé peut s’avérer être une aide au dépistage de la maltraitance, tout particulièrement en cas de nomadisme médical. La vérification des vaccins, les motifs des précédentes consultations, les courbes staturo-pondérales sont des aides au repérage de la maltraitance. 

Physique

Selon la fiche memo de l’HAS (26), devant toute blessure de l’enfant, il convient de se questionner. Voici des éléments qui doivent alerter :  les circonstances dans lesquelles se sont produites la ou les lésions ;  les explications de la famille : absence d’explication ou explications variables dans le temps ;  le délai tardif de la prise en charge par la famille ;  la compatibilité de la nature de la lésion avec les explications fournies ;  la découverte d’une lésion traumatique, lors de l’examen clinique, pour un autre motif de consultation ;  une expression inhabituelle de la douleur chez l’enfant (pas de pleurs, ni de mouvement de retrait lors d’une lésion douloureuse) ;  les antécédents : accidents domestiques répétés ;  l’association de différents types de lésions (ecchymoses, brulures, morsures, griffures, etc.).

Les ecchymoses

Elles sont la manifestation la plus commune de la maltraitance physique envers un enfant. Les ecchymoses chez le petit enfant sont fréquentes lorsqu’il commence à se déplacer. Les localisations siègent surtout sur les zones cutanées convexes, exposées en cas de 13 chute ou de choc : genoux, face antérieure des jambes, front. Elles sont exceptionnelles avant 8 mois. Figure 3 : Localisations des zones de lésions suspectes (A) et accidentelles (B). . A : Lésions suspectes B : Lésions accidentelles Source : Maguire S, Which injuries may indicate child abuse ? Archives of Disease in Childhood – Education and Practice 2010;95:170-177. Selon la fiche memo de l’HAS, il convient de suspecter une maltraitance infantile devant des ecchymoses (26) : • chez un enfant qui ne se déplace pas tout seul ; • sur des parties concaves du corps (oreilles, joues, cou, etc.) et sur des zones cutanées non habituellement exposées, comme les faces internes des bras et des cuisses ; • multiples d’âge différent ; • de grande taille ; 14 • mimant l’empreinte d’un objet ou d’une main. Il conviendra d’éliminer le principal diagnostic différentiel qui correspond aux pathologies entrainant des troubles de l’hémostase et de la coagulation. Iconographie : Figure 4 : Photographie de flagellations. Source : A. Bourillon, Comment diagnostiquer un syndrome des enfants battus ? Réalités pédiatriques, n°175, Décembre 2012 Figure 5 : Photographie d’ecchymose de la joue. Ecchymose bleutée de la joue droite consécutive à une gifle et trois érosions parcheminées de petite taille en avant du pavillon de l’oreille droite consécutives à une griffure. Source : Tisseron, Barbara, et al. « Chapitre 3. Lésions tégumentaires », Catherine Adamsbaum éd., Maltraitance chez l’enfant. Lavoisier, 2013, pp. 10-23. 15 Figure 6 : Photographie d’ecchymose de localisation suspecte. Ecchymoses de localisation suspecte chez un nourrisson âgé de 8 mois suspendu par les oreilles. Source : Tisseron, Barbara, et al. « Chapitre 3. Lésions tégumentaires », Catherine Adamsbaum éd., Maltraitance chez l’enfant. Lavoisier, 2013, pp. 10-23. Figure 7 : Photographie d’ecchymose du visage d’un nourrisson. Ecchymoses du visage d’un nourrisson de deux mois, apparues après avoir été maintenu trop fermement afin qu’il prenne son biberon de force. Source : Lasek-Duriez A, Léauté-Labrèze C. Signes cutanés des sévices à enfants (à l’exclusion des sévices sexuels). Elsevier Masson. 2009;136:838‑44. (27) Figure 8 : Photographie d’ecchymose de la racine du bras. Ecchymoses chez une fillette de 8 ans apparues après avoir été maintenue trop fermement. Source : Lasek-Duriez A, Léauté-Labrèze C. Signes cutanés des sévices à enfants (à l’exclusion des sévices sexuels). Elsevier Masson. 2009;136:838‑44. (27) 16 a.2) Les brûlures Les brûlures faisant suspecter une maltraitance sont les brûlures à bords nets pouvant résulter d’une immersion, les brûlures par contact reproduisant la forme d’un objet responsable (appareil ménager, cigarette), celles au niveau des plis ainsi que celles sur des zones protégées normalement par les vêtements comme les fesses et le périnée (28) . Figure 9 : Marques cutanées de brûlure par contact avec différents objets et immersion. Source : Mullen, Stephen & Begley, Roisin & Roberts, Zoe & Kemp, Alison. (2018). Fifteen-minute consultation: Childhood burns: Inflicted, neglect or accidental. Archives of disease in childhood – Education & practice edition. 104. edpract-2018. 10.1136/archdischild-2018-315167. Les lésions d’immersion forcée sont souvent uniformes et se localisent aux fesses, au périnée, ainsi qu’aux extrémités. Certaines caractéristiques cliniques sont typiques (27):  les lésions en gants ou chaussettes aux extrémités ;  zébrées sur le tronc (respect des plis de flexion du tronc, qui ne sont pas en contact avec l’eau, lorsque l’enfant est immergé dans une position fléchie) ; 17  en « doughnut » sur les fesses (secondaire au respect de la zone des fesses en contact avec la baignoire). Enfin, il faut également suspecter une maltraitance devant les lésions d’abrasion des poignets et des chevilles, pouvant être causées par exemple par des liens de contention.